Ⅰ서 론

양안이 잘 정렬되어 있고 주시 물체가 고정되어 있 다면 이미지는 양안에 대응하는 망막지점에 결상하게 된다. 양안 시야 범위 내에서 한 눈에 결상되는 망막 점은 다른 눈의 같은 위치에 짝을 이루어 자극되어야 하고 이러한 망막의 점들을 망막대응점(corresponding retinal point)이라고 한다.¹⁾ 따라서 망막대응점들은 양안 동시에 자극되어 양안 단일시를 가능하게 하는 망막점들이라고 할 수 있다.^2-4) 대응점들은 중심와의 시방향을 기준으로 좌표계가 설정되므로 망막대응점 을 같은 시방향을 갖는 망막점으로 정의하기도 한 다.5) 즉, 가장 대표적인 망막대응점은 양안의 중심와 이고, 정상양안시에서 양안의 중심와는 같은 시방향 을 갖는 망막대응점이 된다. 이러한 망막대응점은 거 의 같은 시기능(해상력resolving power, 빛감각light sensitivity, 색감각colour sensitivity)으로 연결되기 때문에 정상적인 감각 융합 상태에서 양안에 결상 되 는 각각의 이미지로부터 최적의 양안 단일시를 이루 기 위한 전제 조건이 된다.¹⁾ 따라서 양안 망막에서 각 대응점 간의 관계는 단안시와 양안시의 방향이 동일 하고 안정적인 정상망막대응(normal retinal correspondence; NRC)이 일반적인 개념이라고 할 수 있다.

사위를 포함하여 안위 이상을 갖는 환자들에서 주 시점 주시를 하기 위한 정렬이 부족한 경우 중심와 주시를 하는 반대쪽 눈은 중심와를 벗어난 지점에 결 상되므로 양안의 망막대응점이 달라지게 된다. 만약 안위이상이 있음에도 불구하고 정상망막대응을 유지 하려 한다면 시방향이 다른 양안의 중심와는 서로 다 른 물체가 결상되기 때문에 복시나 혼란시(diplopia and confusion)가 발생하게 될 것이다.^6,7) 이러한 복 시나 혼란시에 대한 적응 현상으로 이상망막대응과 억제의 두 가지 감각적인 적응 현상이 유발된다.^7,8)

이상망막대응은 양안 중심와의 시방향이 자각적인 시방향과 같지 않은 시각 상태로서 같은 주시점이 양 안에서 각각 중심와와 중심와 주변(extrafovea)에 대 응되는 현상이다.⁹⁾ 이상망막대응에서는 자각적인 시 방향과 타각적인 시방향 사이의 각도 차이가 발생하 는데 이를 이상각(angle of anomaly)이라고 한다.⁷⁾ 이상각의 크기가 타각적인 사시각과 같은 경우를 조화 이상망막대응(harmonious anomalous retinal correspondence; HARC)이라 하고, 같지 않은 경우 를 부조화이상망막대응(unharmonious anomalous retinal correspondence; UARC)이라고 한다. 또한 이상각은 이상망막대응이 존재하는 환자들에서 고 정된 값이 아니고 실제융합성움직임(real fusional movement; RFM)이 유발되어 변화 될 수 있다고 하 였다.^11,12)

이러한 이상각은 망막 대응 상태를 설명하는데 중 요한 인자이므로 변화 양상에 대한 고찰은 안위이상 환자들의 치료나 처치에 도움이 된다고 생각 된다. 그러나 다양한 대응 상태에 대한 자료와 연구가 미흡 하여 이상각 또한 임상에서 고려하지 못하고 있는 실 정이다.

따라서 본 연구에서는 우리나라를 비롯하여 동양 에서 빈도가 높은 것으로 알려져 있는 외사위를 대상 으로 프리즘 자극에 대한 최종적인 반응이 아닌 실제 반응과, 이러한 반응이 대응 상태별로 어떠한 차이를 보이는지 확인하고자 실시되었다.

Ⅱ대상 및 방법

1연구대상

본 연구는 눈에 영향을 줄만 한 전신질환이 없고, 약물복용을 하지 않으며 안과 수술을 받은 경험이 없 는 사람들 중 원거리(6m) 주시 상태에서 교대가림 검 사와 가림벗김 검사를 실시하여 20Δ(prism diopter) 이하의 안위 이상이 관찰되는 사람들을 대상으로 하 였다.

마비사시가 있거나 약시, 부등시가 있는 경우와 사 근의 이상으로 3Δ 이상의 수직사시가 있는 경우는 제외하였다. 또한 현성굴절검사에서 양안 모두 원거 리 완전교정시력이 20/20 이상인 사람을 대상으로 하였다.

2연구 방법

일반적인 조사 내용으로 연령과 성별을 확인하였 고, 자동굴절검사(AR/K, Cannon RK-F1, Japan), 교대가림 검사 및 가림벗김 검사, 우위안 검사, 현성 굴절검사, 빨강필터 검사를 사전 검사로 진행하였다.

다음으로 대약시경(synoptophore, OCULUS, Germany)을 이용하여 망막대응검사와 잔상전이검사 (afterimage transfer test) 순서로 진행하였으며, 모든 검사는 숙련된 동일한 검사자 한 명이 진행하였 고, 사전 검사 이후에 대약시경을 이용한 검사 전에 충분한 휴식 시간을 갖도록 하였다.

1)교대가림 검사 및 가림벗김 검사

가리개와 프리즘바(prism bar, Luneau Opthal mologie, France)를 이용하여 교대가림 검사 및 가 림벗김 검사를 실시하여 안위이상의 종류를 확인하고 크기는 프리즘디옵터(prism diopter;Δ) 단위로 측 정하였다. 이때 오차를 줄이기 위하여 프리즘은 최대 한 이마와 평행하도록 하였고,⁸⁾ 가리는 시간이 너무 짧은 경우 혼란시로 인하여 실제 보다 안위이상이 크 게 측정될 수 있으므로 는 시간을 충분히 하였다.⁸⁾ 프리즘 양을 눈의 움직임이 멈출 때까지 같은 방향으 로 계속 추가하여 눈의 움직임이 반대 방향으로 움직 일 때 프리즘 양을 줄여 눈의 움직임이 관찰되지 않 은 지점을 3회 반복 측정하여 최종 프리즘디옵터로 기록하였다.

2)우세안 검사v

가로 세로 각각 15cm 크기의 카드 중앙에 지름 3cm의 원이 뚫린 카드를 이용하여 Hold in the card test로 진행하였다. 양손으로 카드를 잡게 하고 6m 거리에 있는 주시점을 양안으로 보게 한 후 양팔을 쭉 뻗은 상태로 눈높이까지 들게 하여 카드의 구멍으 로 주시점을 보게 하였다. 그 상태에서 한쪽 눈씩 교 대로 가려 주시점이 보이는 눈을 우세안으로 결정하 였다.

3)현성 굴절검사

원거리 굴절검사는 검영기(Retinoscope, WelchAllyn, USA)와 시험용렌즈 세트(Trial lens se t, Magnon, Japan)를 이용하여 타각적 및 자각적 굴절검사 모두 실시하였다. 시력은 6m 원거리 시력표를 사용하여 측정한 단안 최대 교정시력이 20/20 이상인 대상자 만 선택하여 진행하였다.

4)빨강필터 검사

J.Cooper & Dibble의 대응 상태와 억제에 관한 연 구에 의하면 안위이상 교정하기 전후의 검사 조건과 망막대응 상태에 따라 중심와와 편위된 위치 모두에 서 억제가 발생할 수 있다고 하였다¹⁴⁾. 따라서 안위이 상과 망막 대응 상태에 따라 억제가 동시에 나타날 수 있으므로 중심와와 편위된 위치에서 빨강필터 검 사를 실시하였다.

원거리 완전교정 상태에서 6m 앞에 있는 주시점을 보게 하고 빨강필터 렌즈를 끼워 백색등과 빨강등의 2개가 보이지 않는 경우를 중심억제가 있다고 판단하 고 대상자에서 제외하였다.

5)망막대응 검사

대약시경(Synoptophore, OCULUS, Germany)을 이용하여 자각적 사시각과 타각적사시각을 검사하고 망막대응 상태를 결정하였다(Fig. 1).

원거리 완전교정 상태에서 양안에 보이는 시표를 확인시킨 후 각각의 시표를 주기적으로 점멸하면서 (교대가림 효과) 비우세안(nondominant eye) 앞의 튜브를 조정하여 편위가 상쇄되어 안위의 움직임이 멈추는 위치(타각적 사시각)에서 양쪽에 보이는 시표 가 하나로 겹쳐 보이는지 묻고, 일치한다면 정상망막 대응이므로 타각적 사시각과 자각적 사시각이 같고 이상각 은 ‘0’이 된다.

만약 일치하지 않는다면 이상망막대응으로 구분하 였고, 튜브를 다시 반대 방향으로 움직이면서 양안에 보이는 시표의 상대적 위치를 확인하여 일치될 때 신 호하도록 하였다. 즉, 타각적 사시각에서 튜브를 반 대 방향으로 다시 되돌리면서 양안에 보이는 시표가 일치되었을 때의 각도를 자각적 사시각으로 하였다.

이때 자각적 사시각이 ‘0’인 경우는 조화이상망막 대응이라 하고, 타각적 사시각과 ‘0’ 사이의 크기를 부조화이상망막대응으로 하였다. 또한 이때 발생되는 타각적 사시각과 자각적 사시각의 차이를 이상각 (angle of anomaly)으로 하였다.

대약시경에서 측정된 사시각은 1°=1.7Δ으로 환 산하여 비교하였다.

6)잔상전이 검사

잔상전이 검사는 검사 시간이 길다는 단점이 있지 만 안위이상이 있는 환자들의 이상망막대응과 양안시 관계를 확인할 수 있는 가장 좋은 방법이라고 하였 다.¹⁴⁾ 더불어 잔상전이 검사의 특성상 눈금이 있는 검 사 시표를 사용할 경우 크기와 방향을 정량적으로 확 인할 수 있는 장점이 있다(Fig. 2).

잔상전이 검사는 한쪽 눈의 잔상이 다른 쪽 눈의 정상망막대응점으로 이동되는 것이므로, 이 검사에서 는 매우 밝은 불빛이 필요하다.

잔상은 우세안에 만들어지고 비우세안으로 전이 (transfer) 된다. 대약시경에서 사용 되는 시표중 눈 금과 화살표가 있는 잔상검사 시표를 이용하여, 비우 세안에는 눈금을 보여주고, 우세안에는 화살표를 주 시 하도록 하였다.

대상자의 편위안 또는 비우세안을 가리고, 주시안 또는 우세안을 통하여 화살표를 15~20초 동안 보게 하여 잔상이 새겨지도록 한다. 그 다음 화살표를 주 시 하던 눈을 가리고 편위안으로 수평 눈금 시표의 중심(0)을 주시하도록 하였다. 이때 주시안(우세안) 의 중심와에 새겨진 화살표 가 편위안의 중심와에 전 이 되어 보이는 잔상의 위치를 확인하였다.

위의 잔상전이 과정을 0°부터 앞서 측정된 타각적 사시각까지 1° 단위로 프리즘 자극을 주어 동시에 실 제융합성운동을 확인하였다.

실제융합성운동(realfusional movement; RFM)

이상망막대응 환자들은 편위안의 중심와를 벗어난 결상 지점이 주시안의 중심와 시방향과 같게 되므로 잔상검사에서 양안의 잔상이 일치하지 않음을 확인할 수 있다(Fig. 3a). 예를 들어 우안 내편위 환자의 경 우 교정을 위하여 우안에 기저외방(base out prism) 으로 교정을 시도하는 경우, 가입된 프리즘 양에 대하 여 대응점이 이동하게 된다. 동시에 잔상 또한 대응 하여 주시점에 가깝게 위치하게 될 것이다(Fig. 3b). 그러나 프리즘 가입 후 편위안의 대응점은 처음의 위 치(O)로 되돌아가는 움직임(real fusional movement) 이 발생하는 경우 가입된 프리즘은 무시되고 잔상도 처음의 위치로 돌아가게 된다(Fig. 3c).

3통계 방법

통계 처리는 SPSS (Version 18.0) 프로그램을 사 용하여 평균 비교는 ANOVA test를 시행하였고, 통 계 결과 중 p-value는 0.05 미만일 때 통계학적 의 의가 있는 것으로 간주하였다.

Ⅲ결 과

분석한 대상자는 25명으로 남자 17명, 여자 8명이 었으며 전체 평균 29.4±3.9세였다. 대응상태 확인에 서 정상망막대응을 보이는 그룹이 9명(36%), 이상망막 대응을 보이는 그룹은 16명(조화이상망막대응: 20%, 부조화이상망막대응: 44%)이었다(Table 1). 각 대 응 상태의 평균 사위 측정값은 정상망막대응 그룹이 -8.56±4.88Δ, 조화이상망막대응 그룹은 -8.00± 3.16Δ, 부조화이상망막대응 그룹은 -11.64±4.82 Δ으로 나타나 다양한 대응 상태를 확인할 수 있었다 (Table 1).

안위이상 정도에 따른 망막대응 상태의 분포를 확 인 한 결과 안위이상이 10Δ 이하인 그룹에 서 정상 망막대응은 5명(56%), 조화이상망막대응이 4명(80%) 명 이었고, 부조화이상망막대응이 4명(36%)이었다. 안위이상이 10Δ 보다 큰 그룹에서 정상망막대응은 4명(44%)이었고, 조화이상망막대응과 부조화이상망 막대응은 각각 1명(20%)과 7명(64%)이었다. 두 그룹 모두에서 이상망막대응이 정상망막대응 보다 많은 것 으로 나타나 20Δ 미만에서 안위이상 정도에 따른 망막대응 상태 분포 간의 통계적 유의한 차이가 없었 다(p=0.25,p=0.53,p=0.38),(Table 2).

대약시경을 이용한 잔상전이 검사에서 프리즘 자 극량이 ‘0’인 초기(synoptophore arm=0) 잔상 위치 와 이상각과 타각적 사시각, 자각적 사시각을 비교한 결과, 이상망막대응 그룹에서 이상각의 크기가 타각 적 사시각과 자각적 사시각 보다 통계적으로 유의하 였다(p<0.05)(Table 3). 또한 정상망막대응 그룹은 자각적 사시각과 타각적 사시각 모두 통계적으로 유 의하였다(p<0.05)(Table 3). 그리고 대응 상태에 따 라 초기 잔상 위치가 다름을 확인할 수 있었다. 이에 따라 대응 상태 별로 확인한 프리즘 자극에 대한 반 응을 실제융합성움직임으로 비교해 본 결과 실제융합 성움직임은 정상망막대응에서는 확인할 수 없었고, 이상망막대응에서는 16명 중 14명(87.5%)에서 나타 났다(Table 4).

프리즘 자극에 대한 반응을 확인하기 위하여 실제 융합성움직임이 나타난 대상자들에게 1° 단위로 프리 즘 자극을 증가하면서 반응을 확인한 결과 실제융합 성움직임이 멈추는 지점이 나타남을 알 수 있었다. 실제융합성움직임이 멈추는 지점까지 자극된 프리즘 양과 상관성을 알아보고자 이상각과 타각적 사시각 을 비교한 결과 부조화이상망막대응 그룹에서 이상 각과 통계적으로 유의한 결과를 나타내었다(p<0.05), (Table 4).

Ⅳ고 찰

안위이상을 갖는 환자들의 망막대응 상태는 정상 망막대응과 이상망막대응(조화이상망막대응, 부조화 이상망막대응)으로 구분할 수 있기 때문에 최근에는 이들의 망막대응 상태가 모두 같지 않다고 받아들여 지고 있다.

이상망막대응의 유병률에 대하여 Rutstein. RP et al.은 망막대응 상태를 확인할 수 있는 방법 들 중 임 상에서 주로 사용되는 3가지 검사 방법을 이용하여, 이상망막대응으로 확인된 검사 방법 별로 3개의 그룹 으로 나누어 비교 한 결과, 최소 한 가지 이상의 검사 에서 68명 중 3명을 제외한 모두에서 이상망막대응이 있었다고 보고하였다.¹⁵⁾ Burian and Luke는 대약시 경과 잔상검사를 이용하여 편위각의 크기와 이상망막 대응 유병률 간의 관계 연구에서 30Δ 보다 큰 안위 이상을 갖는 내편위 환자에서는 이상망막대응 유병률 이 37%이고, 30Δ 보다 작은 안위이상을 갖는 환자 에서는 26% 라고 보고하여, 전체 평균으로는 안위이 상이 큰 그룹에서 이상망막대응이 발생할 확률이 높 았지만, 대약시경을 이용한 검사에서는 30Δ 이하의 안위이상을 갖는 환자들에서 이상망막대응 유병률이 더 높다고 하였다.¹⁶⁾

Bagolini는 바골리니렌즈 검사를 이용한 연구에서 큰 편위각 보다 작은 편위각에서 이상망막대 응의 유 병률이 높다고 하였고,¹⁷⁾ Pasino and Maraini 또한 이상망막대응의 유병률이 15Δ 보다 작은 사시각에 서 더 많이 발생 된다고 하였다.¹⁸⁾ Nelson의 165명을 대상으로 바골리니렌즈 검사를 이용한 연구에서 큰 편위각 보다 작은 편위각에서 이상망막대응 발생 확 률이 더 높다고 하였다.¹⁹⁾

최근에는 작은 사시각에서 이상망막대응의 유병률 이 높다는 주장이 받아들여지고 있는데 이것은 큰 편 위각을 갖는 환자들의 경우 복시나 시각혼란을 피하 기 위한 선택으로 이상망막대응 보다 억제가 관여되 기 때문이라고 하였다.^20-23)

또한 망막대응 상태를 확인할 수 있는 검사 방법과 망막대응 간의 관계에 대한 선행 연구에서 검사방법 의 특성 중 특히 양안 융합의 분리 정도에 따른 상관 관계를 보고하였다. 이 연구자들에서 이상망막대응은 양안 융합이 더 강하게 분리되는 검사에서 더 적게 나타난다고 보고하였다.^15,16,18,24) 그 중 Rutstein et al.은 실제 임상에서 많이 사용되고 있는 세 가지 검 사 방법으로 이상망막대응의 유병률을 비교한 결과 바골리니렌즈검사, 대약시경, 잔상검사 순서로 유병 률이 높게 나타났다고 하였다. 이러한 결과는 바골리 니렌즈 검사가 가장 낮은 분리력으로 이상망막대응의 유병률이 높게 나타난 반면 잔상을 억제하는 것이 가 장 어렵기 때문이라는 선행 연구와 같은 결과를 보고 하였다.¹⁵⁾

위와 같이 이상망막대응의 유병률을 포함한 연구 결과들의 차이에 대하여, Flom et al.은 사위안에서 망막대응 상태는 특정 조건에서 유발되는 결과, 검사 측정상의 오류, 중심외주시, 눈의 위치 불안정 등으 로 인한 진단 불일치라고 하였다.²⁵⁾ 그러나 이것은 바골리니렌즈 검사를 사용하지 않은 결과였고, 많은 연구자들은 측정상의 오류 등이기 보다 연구 방법의 특성상 임상 실험을 바탕으로 하기 때문이라고 설명 하면서 유병률은 다양하지만 이상망 막대응이 존재하 는 것에는 동의하였다.

본 연구에서도 20Δ 이하의 사위 환자들을 대상으 로 망막대응 상태를 확인 한 결과 64%에서 이상망막 대응을 보였고 그 중 조화이상망막대응은 20%, 부조 화이상망막대응은 44%로 나타나 다양한 대응 상태를 확인할 수 있었다.

이상망막대응과 안위이상을 갖는 환자들의 임상적 특징 간의 상관관계를 확인하기 위하여 Katusmi et al.은 391명의 내편위 환자들을 대상으로 편위량과 이상망막대응 간의 관계를 대약시경을 이용하여 확인 하였다. 그 결과 편위량에 따라 이상망막대응의 유형 은 다양하지만 이상 망막대응의 전반적인 유병률은 비교적 편위의 양에 관계없이 동일하다고 보고하였 다.²⁶⁾

본 연구에서도 안위이상을 갖는 환자들의 임상적 인 특징과 망막대응 상태 간의 관계를 확인하기 위하 여 안위이상 정도에 따라 두 그룹으로 나누어 이상망 막대응의 유병률을 비교한 결과 두 그룹 모두에서 이 상망막대응이 8명으로 나타나 정상망막대응(5명, 4명) 보다 많았지만 통계적으로도 유의하지 않은 것으로 확인되어 katusmi et al.의 연구와 같은 결과를 보였 다. 따라서 안위이상 환자들의 가장 중요한 임상적인 특징이라 할 수 있는 안위이상 정도가 망막대응 상태 를 예측할 수 있는 인자로 단정하기에는 어렵다고 생 각한다.

방법적 측면에서 이상망막대응에서 이상각이 다를 수 있다는 것은 이미 여러 연구자들에 의하여 알려진 사실이고,²⁷⁾ Swan은 편위각에 대한 적응으로 이상각 을 언급하였다.²⁸⁾ 일부 연구자들은 이상망막대응이 있는 환자들에서 이러한 이상각의 변화로 인한 실제 융합성움직임(real fusional movement)이 나타날 수 있다고 주장하였지만,¹¹⁾ 이러한 결과를 받아들이지 않은 연구도 보고된 바 있어 연구자들마다 주장이 달 랐다.²⁹⁾ 또한 작은 양의 내편위와 조화이상망막대응 을 갖는 환자들을 대상으로 한 연구에서 이상망막대 응과 이상각이 변할 수 있고, 이로 인하여 실제융합 성움직임이 생길 수 있으나 빈도는 낮다고 보고한 연 구가 있었지만 이 연구는 자각적 사시각을 측정하지 않았고 조화이상망막대응만을 대상으로 한 연구로서 결과의 한계가 있었다.²⁹⁾

따라서 본 연구는 정상망막대응과 부조화이상망막 대응, 조화이상망막대응 모두에서 실제융합성움직임 을 확인하고자 하였다. 그 결과 정상망막대응에서는 9명 중 1명에서만 확인할 수 있었으므로 통계적으로 의미는 없었다. 그러나 이상망막대응에서는 조화이상 망막대응과 부조화이상망막대응 모두에서 통계적으 로 의미있는 실제융합성움직임을 확인할 수 있었으므 로, 이상망막대응에서는 실제융합성움직임에 대한 고 찰이 필요하다고 생각한다. 따라서 1° 단위의 프리즘 자극을 타각적 사시각까지 증가하면서 실제융합성움 직을 확인한 결과 대응 상태별로 다양한 양상을 보였 고, 프리즘 자극을 증가하는 과정에서 실제융합성움 직임이 나타나지 않는 지점을 확인할 수 있었다. 이 지점은 대응 상태별로 의미 있는 차이를 보여, 관련 된 인자 확인을 위하여 이상각과 타각적 사시각을 비 교해 보았다. 그 결과 부조화 이상망막대응에서 실제 융합성움직임이 멈추는 지점의 프리즘 자극량과 이상 각의 크기가 통계학적으로 높은 상관성이 있는 것을 확인할 수 있었다. 즉, 부조화이상망막대응 환자들은 1°부터 이상각의 크기와 비슷한 정도까지의 프리즘 자극에는 자극된 프리즘 양이 무시되고 되돌아가는 실제융합성움직임을 확인할 수 있었다. 이는 이상망 막대응에서 정상망막대응으로 대응 상태가 회복된 후 에도 이상각은 유지된다는 선행 연구와도 비슷한 결 과로서 프리즘 자극 후에도 이상각의 크기와 관련하 여 적응 정도가 유지 또는 지속되기 때문일 것으로 생각한다.

프리즘을 이용하여 선행된 많은 연구들은 정상안 에 안위이상을 유발하여 연구된 결과들이다. 때문에 이러한 연구에 참여한 대상자들은 실제로는 정상망막 대응으로서 다양한 대응상태의 측면은 확인하기 어려 웠을 것으로 생각 된다. 더 나아가 안위이상으로 인 한 복시에 대한 적응 현상이 이상망막대응이라고 봤 을 때 치료 시도 이전에 어떠한 적응을 하고 있었는 지에 대한 고찰 또한 어려웠을 것으로 생각된다.

이상망막대응은 정상망막대응에 비하여 주시 상태 (대응위치, 시야 등)가 유동적이기 때문에 자연적이 거나 인위적인 변화(수술 또는 비수술)에 적응할 수 있고, 이러한 적응으로 사시 환자에서 복시 없이 양 안시 기능을 제공하는 분명한 이점이 있다.1) 그러나 이러한 이상망막대응이 정상적으로 적응되지 않을 수 도 있으며, 적응 되지 않는다면 강한 억제가 필요할 것이다. 또한 이상망막대응으로 적응하여 양안시 기 능상의 자각적인 증상이 없었던 안위이상 환자들도 갑작스러운 변화(수술 또는 비수술적 치료)가 발생한 다면 이전의 적응 상태와 다른 과도 한 긴장이 유발 되어 불편할 수도 있다.

따라서 안위이상 환자들의 이상각을 포함한 대응 상태에 대한 깊은 고찰의 선행이 수술 또는 비수술적 치료 시도에 도움이 될 것으로 사료된다.