Ⅰ.서 론

간헐외사시는 우리나라에서 흔하게 발견되는 외사 시의 일종으로 소아 외사시의 많은 부분을 차지하며, 서양보다 우리나라에서 발생빈도가 높다.¹⁾ 간헐외사 시는 일반적으로 편위량이 크지만 양안시 상태를 유지 하며 잠복외사위로 존재하다가 간헐적으로 양안시기 능이 깨지면서 사시안과 같은 편위 상태가 나타난다.

간헐외사시는 Burian²⁾에 의한 분류법이 가장 많이 사용되며, 원거리와 근거리 사시각의 불일치 특성에 따라 기본형, 개산과다형, 가성개산과다형 그리고 폭 주부족형으로 분류되며, 국내에서는 대부분 기본형과 가성개산과다형이 보고되었다.^3,4) Burian²⁾에 의하면 개산과다형은 사시각이 비교적 안정적이지만, 가성개 산과다형은 근거리 사시각이 증가하는 경향을 보인 다. 그리고 기본형은 사시각이 증가하거나 2차적으로 폭주부족형으로 발생할 가능성이 높은데, 폭주부족형 이 되면 양안시기능이 빠르게 악화된다. Jampolsky⁵⁾ 는 간헐외사시가 외사위로 발생하여 간헐외사시를 거 쳐 억제가 나타나면서 항상외사시로 진행되기 때문에 진행성 질환이라고 하였다.

간헐외사시의 치료는 크게 수술요법과 비수술처치 로 나눌 수 있다. 수술 요법에서 수술 시기는 사시각 의 크기, 사시의 유발 빈도나 시간, 입체시 또는 사시 의 통제 능력 등을 측정하여 결정한다. 수술 요법은 일반적으로 외사시가 나타나는 시간이 하루 50% 이 상이거나 사시의 통제능력이 감소될 때 양안시기능의 향상을 위해 필요하다고 알려져 있다.^6-9) 비수술처치 는 외사시각이 20 △ 보다 작고 사시의 통제능력이 좋은 경우와 수술 후 사시각이 작은 경우 등에 가림 치료, 마이너스렌즈 과교정 안경 착용, 프리즘 안경 착용, 시기능교정 훈련 등과 같은 처치를 시행할 수 있다.^10-13)

간헐외사시의 발생은 해부학적 원인보다 신경학적 원인일 가능성이 높아 항상사시와 구별된다.¹⁴⁾ 사시 각이 큰 간헐외사시는 대부분 수술로 교정하지만 재 발 빈도가 높아 재수술이 많은 편이다.¹⁵⁾ 수술 후 간 헐외사시의 20∼70%에서 재발률이 보고되고 있으며, 여러 번 수술이 반복되기도 한다.^16-22) 간헐외사시의 수술 예후는 유형에 따라 다르며, 가성개산과다형에 서 가장 좋고, 폭주부족형에서 가장 나쁘다.^23-25)

간헐외사시의 비수술처치 중 많이 사용되는 주시안 의 가림치료법에서 양안시기능의 향상이 보고되었 다.^26-29) 가림치료는 차폐시간이나 교대가림 등의 방법 에 따른 차이가 있다. Freeman과 Isenberg²⁶⁾는 4∼6 시간 부분가림치료로 사시각의 호전을 보고하였으며, Kim과 Cho²⁸⁾는 4세 이하의 간헐외사시에서 3∼4시 간, Park 등²⁹⁾은 1~3시간의 부분가림치료로 사시각의 감소를 보고하였다. Flynn 등³⁰⁾은 교대가림치료를 받 은 간헐외사시 환자의 지각 능력이나 운동적 조정 능력 의 향상을 관찰하였고, Suh 등³¹⁾은 간헐외사시에서 부 분가림치료를 통해 근거리 사시각을 감소시켜 간헐외 사시의 유형을 변화시킬 수 있다고 하였다.

간헐외사시의 비수술처치에서 마이너스렌즈 과교 정은 간헐외사시의 진행을 예방하고 사시각을 감소시 킬 수 있으며, -1.00 D ∼ -6.50 D까지 다양한 굴절 력의 마이너스렌즈를 처방하여 사시각의 감소, 사시 통제능력 및 양안의 융합능력 향상을 기대할 수 있다 고 하였다.^32-35) 마이너스렌즈 과교정이 사시각, 사시 조절 정도, 양안의 융합력이나 입체시에 미치는 영향 에 대해 다양한 연구들이 있었다.^36-38)

Rowe 등³⁹⁾은 -1.00 D ∼ -3.00 D의 렌즈를 가입 하면 조절성폭주가 더 크게 자극되기 때문에 사시 통 제능력이 향상된다고 하였으며, Koklanis 등³⁸⁾은 -1.00 D와 -2.00 D의 렌즈를 처방했을 때 사시 통 제능력이 향상되었다고 하였다. 또한, Caltrider와 Jampolsky¹¹⁾는 간헐외사시가 있는 35명의 아동에게 -2.00 D ~ -4.00 D의 렌즈를 평균 35개월 정도 착 용시켰을 때 착용자의 72%에서 양안 융합력이 향상 되었다고 하였다.

간헐외사시의 치료 목적은 원거리와 근거리를 주 시할 때 양안의 정렬 능력을 개선시켜 양안시기능의 획득과 향상을 위함이며, 수술이나 비수술처치로 사 시각을 감소시켜 달성할 수 있다. 간헐외사시 아동들 에게 시행하는 주시안 가림법은 사시안의 억제를 감 소시키고 양안 융합기능을 향상시켜 사시의 발현 회 수와 사시각의 감소, 감각기능 향상, 양안의 주시능 력 향상 및 수술 시기의 지연에 효과적이라고 알려져 있다.⁴⁰⁾ Vishnoi 등⁴¹⁾은 간헐외사시를 가진 37명의 아동을 대상으로 2명에게 6시간의 부분가림치료와, 12명에게 24시간의 하루 종일 가림치료를 처방한 결 과, 부분가림치료 집단에서 억제와 양안 융합력 및 사시각이 더 많이 개선되었다고 보고하였다. Park 등 ²⁹⁾도 1-3시간 부분가림치료에 의한 사시각의 감소를 보고하였고, Suh 등³¹⁾은 4∼12세의 간헐외사시 어린 이에서 4-6시간의 부분가림치료를 통해 근거리 사시 각의 감소를 기대할 수 있다고 하였다.

그러나 가림치료는 소아나 학령기 어린이들을 대상 으로 시행되기 때문에 의사의 지시를 따르는 순응도가 낮을 가능성이 높은데, 순응도가 가림치료 효과에 미 치는 영향에 대한 연구는 명확하지 않다. 또한 비수술 처치 효과가 부정적이라는 보고도 있다.⁴²⁾ Lavrich⁴³⁾ 는 간헐외사시의 비수술처치에 대한 임상적 논쟁을 잘 정리하였으며, 수술 처치의 부작용과 한계에 대해서 도 보고하였다.^18-20)

이와 같이 사시각이 작은 아이들에 대한 비수술처 치 효과에 대한 개별연구들을 분석해 보면, 서로 다 른 대상과 처치 유형에 대해 상반된 결과가 보고되었 다.^10,26,43) 또한 개별연구들의 효과크기가 서로 다양 하여 현재까지의 연구 결과를 토대로 임상적 시사점 을 얻는데 한계가 있었다. 신과 박⁴⁴⁾은 메타분석을 통해 처치의 방향과 크기를 결정하고, 이를 통해 임 상적 시사점을 찾고자 하였다.

전체평균 효과크기의 계산에 대해 Hedges와 Olkin⁴⁵⁾ 은 개별연구들의 효과크기가 독립된 연구에서 산출되었 다는 독립성을 가정한다고 보고했다. 그러나 효과크기를 계산하는 과정에서 동일연구에서 복수의 분할연구를 제 시하거나, 동일한 표본으로 복수의 연구 결과들을 제시 하는 경우 독립성 가정을 위반하는 경우가 발생할 수 있다.

본 연구에서는 간헐외사시의 비수술처치에 관한 국내외 선행연구들을 대상으로 서로 상이하고 다양한 개별연구들의 처치 효과에 대해 메타분석을 적용하여 전체 효과크기를 알아보고 유의한 하위임상집단을 분 석하여, 가장 효과적인 비수술처치법, 효율적인 치료 기간, 가장 효과적인 하위 변인 등을 확인하고자 하 였다. 또한 연령 수준, 사시 유형, 1일 훈련 시간, 훈 련 기간 등이 치료 효과에 미치는 영향을 검증하고 연구 결과의 효과크기를 종합적으로 비교 분석하여 객관적이고 유용한 기준을 제시하고자 하였다.

Ⅱ.연구 방법

1.자료수집

본 연구는 비수술처치가 간헐외사시에 영향을 주 는 효과크기를 평가하기 위해 1990년에서 2015년까 지 국내외에서 발표된 선행논문들을 검색하였다. 국 외 논문은 Cochrane library, Medline, Pubmed, Scopus, Google scholar를 검색엔진으로 사용하였 고, 국내논문은 한국학술정보(Kiss), 국회전자도서관, KoreaMed, 대한안과학회의 검색엔진을 사용하였다.

검색대상 주제어는 ‘간헐외사시’, ‘비수술 처치’, ‘intermittent exotropia’ 및 ‘nonsurgical’을 적용하 였다. 데이터베이스 검색으로 655편, 수작업과 회색 문헌 검색으로 558편이 수집되었다. 주제 검색으로 간헐외사시 처치와 관련이 없거나 중복된 1020편을 제외하였고, 초록 검색으로 질적 연구 140편을 제외 하였다. 또한 연구 결과가 통계적으로 수량화되어 있 지 않아 효과크기로 통계 변환이 불가능한 28편을 제 외하였다. 메타분석이 가능한 총25편 중 수술 처치가 목적인 10편을 제외하고 최종 선정된 논문은 총15편 이었다(Fig. 1).

대상논문을 선정하기 위해 적용된 기준은 다음과 같다. 첫째, 메타분석은 개별연구들을 대상으로 통계 량을 산출하여 효과크기를 분석하는 것이므로 질적 연구는 제외하고, 연구 결과가 통계적으로 수량화된 논문만을 선정하였다. 둘째, 1990년부터 2015년까지 데이터베이스에 구축된 연구들을 대상으로 하였다. 셋째, 간헐외사시의 비수술처치 효과가 기록되었으나 효과크기를 양적으로 계산할 수 있는 자료가 제시되 지 않은 논문은 제외하였다. 메타분석을 실행할 경우 효과크기 계산을 위해 반드시 필요한 정보를 포함한 자료나 정보가 있는 연구만 포함하였다. 이러한 기준 으로 선정된 15편의 논문을 5가지 처치 방법으로 분 류하였다(Table 1).

2.메타분석 과정

간헐외사시의 비수술처치 효과크기를 도출하기 위 하여 연구 문제를 설정한 후 데이터베이스를 통해 데 이터 탐색 및 수집을 진행하였다. 수집한 데이터들은 메타분석 방법을 사용하여 처리하였다.

메타분석 프로그램인 CMA(Comprehensive Meta– Analysis)를 이용하여 코딩된 데이터를 분석하고 결 과를 도출하였다(Fig. 2).

3.자료의 입력 및 코딩

최종 자료를 일관되게 정리하기 위해서 기본 정보 는 저자명, 논문 제목, 발행 년도 및 출처로 정하였 고, 범주형 변수는 연령대, 성별, 처치 방법 및 처치 기간으로 정하였다.

종속변수는 3가지 형태가 있으며 명목변수는 실험 의 성공률과 실험참여 인원수, 연속변수는 실험집단 과 통제집단의 인원수, 평균, 표준편차 등으로 정하 고, CMA 2.0 프로그램을 이용하여 코딩하였다. 연구 특징을 코딩하기 위하여 선행연구 분석을 통해 9가지 코딩변수를 선정하였다. 선행연구들에서 비수술처치 에 영향을 미치는 변수들은 Table 2와 같다.

4.효과크기의 산출과 해석

개별연구의 평균 효과크기를 산출할 때 일반적으로 사용되는 효과크기는 표준화된 평균차(standardized mean difference), 상관계수(correlation coefficient), 승산비(odds-ratio) 등이 있으며, 분석대상 논문의 통계 방법에 따라 효과크기를 구하는 방법은 다르다. 본 연구의 분석대상 논문들은 연구의 설계나 통계분석 방법이 서로 달랐기 때문에 각기 다른 방법으로 효과크기를 계산하였 으며, 산출된 평균 효과크기의 해석은 Cohen이 제시한 기준을 적용하였다(Table 3).⁵⁷⁾

5.동질성 검정

동질성 검정은 Cochran⁵⁸⁾이 제안한 Q-통계량검 정을 사용하였으며, 연구대상 논문들이 의료분야라는 특성을 고려하여 전체 효과크기는 표본오차와 연구들 간의 실제적 차이가 존재한다고 가정한 상태에서 랜 덤효과모형을 적용하였다. 또한 하위그룹분석을 사용 하여 통계적 이질성을 파악하였고, Higgins 등⁵⁹⁾이 제안한 I²-통계량과 이의 해석기준을 적용하였다.

Ⅲ.연구 결과

분석 대상 자료의 메타분석 결과를 동질성 검정, 전 체 효과크기, 출판편의 분석, 간헐외사시에 대한 비수 술처치 효과에 대한 전체 평균효과크기, 처치 방법에 따른 평균효과크기와 차이의 비교분석, 그리고 처치 기간에 따른 효과크기에 대한 순으로 제시하였다.

1.동질성 검정

개별연구들을 분석단위로 하여 전체 평균효과크기를 분석한 결과 I² 값이 97.01%로 이질성이 매우 컸으며, Q값은 468.12로 개별연구간 효과크기의 이질성이 있다 고 판단하였다(p<0.001). 표본오차(sampling error)와 랜덤오차(random error)를 고려하는 랜덤효과모형 (random effect model)을 적용하여 이질성을 분석한 결과는 Table 5와 같다.

2.전체 효과크기

본 연구에서 선정한 15편의 논문에서 도출된 각각 의 효과크기로부터 랜덤효과모형을 적용하여 추정한 전체 평균효과크기는 -0.715였다(Table 6, Fig. 3). 연구의 전체 평균효과크기는 큰 편이었고, 통계적으 로 유의하였다(p<0.001).

3.출판편의

깔때기도표(funnel plot)를 사용하여 본 연구의 분 석 대상이 된 개별연구의 효과크기들의 전체적인 분 포를 살펴본 결과, Fig. 4의 좌측에서 중심축을 중심 으로 결과치가 비대칭적인 분포를 보여 시각적으로 경미한 출판편의가 있는 것으로 나타났다. 따라서 출 판편의를 검증하기 위해 Trim and Fill 방법으로 보 고되지 않은 효과크기를 추가하여 대칭적인 분포로 만들어서 편향되지 않은 효과크기를 추정하였다 (Table 7). Fig. 4의 우측과 같이 7개의 연구가 추가 되었을 때, 연구가 추가되기 전(효과크기 -0.36, 신 뢰구간 -1.04~-0.71)과 추가된 후(효과크기: -0.13, 신뢰구간 -0.18~-0.08)의 통계적 유의성은 유지되 었으며 결과치가 비교적 고른 분포를 보였다.

또한 출판편의를 확인하기 위해 전통적 안정계수 (Classic fail-safe N)를 분석하였을 때, 메타분석 결 과가 유의하지 않도록 하려면 1,283편의 연구가 추가 로 필요한 것으로 나타났으며, 이로부터 본 연구결과 는 신뢰할 수 있다고 판단되었다(Table 8).

4.비수술처치에 따른 효과크기의 차이

동질성 검정을 통해 본 연구의 전체 효과크기가 이 질적임을 알 수 있었고, 이에 따라 이질성의 근원 탐 색을 위해 범주형 변수분석을 실시하였다. 치료 방법 에 따라 비수술처치 효과가 다를 수 있으므로 하위그 룹 메타분석(Subgroup meta-analysis)의 효과크기 를 검정하였다.Table 4Table 5Table 6Table 7Table 8

간헐외사시의 비수술처치에 따른 변수별 효과크기 는, 시기능훈련 -1.753(K=1, 95% CI; -2.495∼ -0.010), 혼합치료 -1.747(K=2, 95% CI; -2.269∼ -1.225), 굴절이상교정 -1.295(K=1, 95% CI; -2.050 ∼-0.541), 마이너스렌즈 과교정 -0.500(K=4, 95% CI; -0.880∼-0.119), 가림치료 -0.281(K=7, 95% CI; -0.559∼-0.004)로 나타났다. 시기능훈련의 효과크기 가 가장 컸으며, 혼합치료(가림+마이너스렌즈과교정), 굴절이상교정, 마이너스렌즈 과교정, 가림치료 순으로 낮게 나타났다(p<0.001)(Table 9).

Cohen 기준⁶⁰⁾을 적용했을 때 시기능훈련과 혼합치 료 및 굴절이상 교정의 효과크기는 0.8 이상으로 크 고, 마이너스렌즈 과교정은 중간이었으며, 가림치료 는 중간보다 작았다.

5.종속변인(치료 기준)에 따른 평균효과크기

간헐외사시의 치료 기준에 대한 전체 평균효과를 사시 각, 굴절이상 변화 그리고 입체시의 세 가지 범주로 구분하 여 효과크기를 산출하였다(Table 10). 간헐외사시의 비 수술 처치와 관련된 종속변인의 효과크기는 사시각 -0.998(K=52, 95% CI; -1.178∼-0.817), 굴절이상 변화 -0.871(K=2, 95% CI; -1.775∼0.033)와 입체시 -0.024(K=12, 95% CI; -0.036∼0.318)로 나타났으나, 굴절이상 변화와 입체시는 95% 신뢰수준에서 유의성이 없었다. 사시각과 굴절이상 변화의 효과크기는 0.8 이상 으로 크고 입체시는 -0.024로 효과크기가 작았다.

1)사시 유형, 연령 및 순응도에 따른 평균효과크기

간헐외사시의 비수술처치에 대한 사시 유형, 연령 및 순응도에 따른 효과크기는 사시 유형 –1.229(K=8, 95% CI; –1.812∼-0.647), 순응도 -0.233(K=6, 95% CI; –1,812∼-0.647), 연령 -0.990(K=60, 95% CI; –1.521 ∼0.459)으로 나타났으며, 순응도는 95% 신뢰구간에 서 유의성이 없었다.

사시유형별 효과크기는 개산과다 -2.111(K=1, 95% CI; -4.040~-0.182), 폭주부족 -1.171(K=3, 95% CI; -2.135~-0.207), 기본형 -1.220(K=4, 95% CI; -1.910~-0.330)으로 개산과다, 폭주부족, 기본형 순으로 낮게 나타났으며, 모든 사시유형의 효과크기 는 0.8 이상으로 컸다(Table 11).

연령별 효과크기는 13세∼19세; -2.029(K=4, 95% CI; -2.744~-1.346), 7세∼13세; -1.057(K=31, 95% CI; -1.303~-0.811), 4세 미만; -0.751(K=10, 95% CI; -1.147~-0.355), 4세∼7세; -0.379(K=15, 95% CI; –0.689~-0.068)로 나타나 모든 연령에서 효과크기 는 0.8 이상으로 큰 편이었다(Table 12).

순응도별 효과크기는 순응도 50% 이상에서 –0.460 이었고 유의하게 나타나(p<0.001) 순응도가 50% 미 만인 경우 비수술 처치의 효과를 기대하기 어렵다고 해석할 수 있다(Table 13).

2)처치 특성에 따른 평균효과크기

간헐외사시의 비수술처치 특성에 따른 효과크기에 대해 하위그룹 메타분석을 실시한 결과는 Table 14~17과 같다. 처치특성별 효과크기는 처치 거리; -0.801(K=58, 95% CI; –1.080∼-0.523), 처치 기 간; -0.852(K=63, 95% CI; –1.030∼0.674), 1일 처 치 시간; -0.865(K=47, 95% CI; –1.625∼-0.104) 및 마이너스렌즈 유형; -0.178(K=14, 95% CI; – 0.458∼0.103)으로 나타나 1일 처치시간의 효과크기 가 가장 컸고, 마이너스렌즈 유형의 효과크기가 가장 작음을 알 수 있다.

처치거리별 효과크기는 원거리가 –0.966(K=28, 95% CI; -1.229~-0.703), 근거리는 -0.651(K=30, 95% CI; -0.903~-0.400)로 나타났다(Table 14).

처치기간별 효과크기는 1년 이하가 -1.068(K=43, 95% CI; -1.289~-0.847)이고, 1년 이상은 –0.455 (K=20, 95% CI; -1.755~ 0.155)로 나타났다(Table 15).

1일 처치 시간의 효과크기는 1시간∼3시간; -1.454 (K=28, 95% CI; -1.729~-1.179), 5시간∼7시간; -0.661(K=4, 95% CI; -1.313~-0.009), 3시간∼5시 간; -0.437(K=15, 95% CI; -0.756~-0.118)이었다 (Table 16).

마이너스렌즈유형별 효과크기는 세 가지 모두 95% 신뢰구간에서 유의하지 않았다(Table 17).

따라서 원거리와 근거리의 간헐외사시 모두 개선 효과를 기대할 수 있는데, 처치 시간은 하루 1~3시간 이 가장 좋고, 처치 기간은 1년 미만이 예후가 더 좋 다고 기대할 수 있다.

Ⅳ.고 찰

본 연구는 간헐외사시의 비수술처치에서 20 △ 이 하의 작은 사시각을 가진 간헐외사시의 하위변인들에 미치는 효과를 보고한 국내외 연구들을 대상으로 메 타분석을 실시하여, 개별 연구결과의 통계 값으로부 터 효과크기를 확인하고 가장 효과적인 처치 방법, 처치 기간 및 1일 처치 시간 등을 확인하였다.

최근까지 국내외의 다양한 개별연구를 통해서 비 수술처치가 사시각 감소, 입체시 향상 및 사시조절 능력을 통한 사시빈도 감소 등에 통계적이나 임상적 으로 효과가 있다고 보고되었으나 서로 상이하고, 상 반된 결과가 보고되기도 하여,⁴³⁾ 개별연구들의 한계 를 극복하고 객관적이며 신뢰할만한 결론의 필요성이 대두되어 메타분석을 실시하였다.

출판편의 여부를 확인하기 위해 분석대상이 된 개 별 효과크기의 전체적인 분포를 Funnel plot을 통해 살펴본 결과, 중심축을 중심으로 양쪽 대칭성이 부족 하게 나타나 약간의 출판편향이 있음을 알 수 있었 다. Trim and Fill으로 보정한 다음 출판편의를 재 확인한 결과, 7개의 연구가 추가되었으며 연구가 추 가되기 전과 후의 효과크기 차이가 크게 나지 않고 결과 값이 비교적 고른 분포를 보였다. 따라서 연구 결과의 출판편의⁶¹⁾에 의한 과대추정은 없는 것으로 보았으며, 연구 결과의 타당성 또한 저해되지 않는 것으로 판단하였다. 추가적으로 출판편의 검증을 위 해 Rosenthal의 안정계수(Fail-safe N)를 분석하였 다. 그 결과 본 연구의 효과크기가 0이 되기 위해서 는 1,283개의 통계적 유의성이 없는 연구가 추가적으 로 필요한 것으로 확인 되었으므로 본 연구에서 산출 된 효과크기는 안정적이라고 할 수 있다.

메타분석에서 랜덤효과모형으로 효과크기를 측정 한 결과, 간헐외사시의 비수술적 처치 방법인 굴절이 상교정, 마이너스렌즈 과교정, 가림치료 및 시기능훈 련 등이 치료 기준인 사시각 감소와 입체시 향상 등 에 미치는 전체 효과크기는 –0.715로 나타나 본 연구 에서 분석한 비수술처치가 간헐외사시의 치료에 효과 적임을 알 수 있다.

치료 방법별 효과크기는 시기능훈련, 혼합치료, 굴 절이상 교정, 마이너스렌즈 과교정 및 가림치료 순으 로 작게 나타났다. 가림치료와 같은 소극적 방법보다 시기능훈련과 같은 적극적 방법의 효과가 더 큰 것으 로 나타났으며, 마이너스렌즈 과교정이나 가림치료의 단일치료보다 혼합치료(가림치료+마이너스렌즈 과교 정)의 효과가 더 큰 것으로 평가되었다.

간헐외사시의 비수술처치에 대해서는 현재까지 논 쟁이 지속되고 있으며, Hatt와 Gnanaraj⁴²⁾가 제시한 운동(Exercises), 부분가림 치료(Part-time occlusion regimes), 마이너스렌즈 치료(Minus lens therapy), 프리즘(Prisms), 보톨리늄독소(Botulinum toxin)를 이 용한 약물치료 등이 대표적인 처치 방법으로 사용되고 있다. Lavrich⁴³⁾는 간헐외사시의 처치 방법을 굴절이상 교정, 관찰, 가림치료, 마이너스렌즈, 시기능훈련 및 보 툴리늄독소 처방으로 분류했다. 국내에서도 1990년대 초부터 진과 손²⁷⁾, 조 등¹⁶⁾에 의해 꾸준히 처치되어 많은 성공률을 보고하였다. 국내 처치의 대표적인 방법은 박 등²⁹⁾이 학동 간헐외사시의 비수술 처치법으로 조절마비 제점안, 프리즘안경 착용, 주시안 가림법, 과교정 근시안 경 착용을 언급하였다. 김과 조²⁸⁾는 4세 이하 어린이의 간헐외사시에서 조기수술의 지연 대책으로 눈모임기능 증가훈련, 프리즘안경 착용, 좋은 눈의 가림, 과교정 근시안경 착용, 약한 조절마비제 점안을 보고하였다.

이 등⁵²⁾은 안경 착용 후 호전된 간헐외사시 환자들 의 임상특성에서 굴절이상 교정, 마이너스렌즈 사용, 프리즘, 가림치료 등의 시기능훈련을 보고하였다. 나 등⁶²⁾은 수술 전 부분가림치료로 근거리 편위각이 감 소된 간헐외사시자의 수술성공률이 향상되었다고 보 고했다. 김과 박⁵³⁾은 프리즘안경, 가림치료, 시기능 훈련, 과교정 마이너스렌즈 처방 등에 의해 수술 후 적은 양의 사시각이 존재했다고 보고하였다. 이 등⁵⁴⁾ 은 간헐외사시에서 부분가림치료를 1시간이나 2시간 으로 단축했을 때 편위각이 감소되는 유용한 효과가 있었고, 순응도가 낮은 어린이에게 단기간의 부분가 림치료를 추천했다.

본 연구의 메타분석 통계를 위해 중복되는 처치법 의 용어를 굴절이상 교정, 마이너스렌즈 과교정, 가 림치료 및 시기능훈련으로 분류하여 처리하였다. 비 수술 처치의 한눈 가림치료 효과에 대하여, Knapp⁶³⁾ 은 간헐외사시를 호전시킨다고 하였고, Iacobucci와 Henderson⁶⁴⁾은 외사시 환자의 사시각을 감소시켰으 며, 53%에서 간헐외사시가 외사위로 변했다고 보고 하였다.

Flynn 등⁶⁵⁾은 주시안과 비주시안에 대하여 2:1 혹 은 5:2로 하루 종일 한눈 가림법을 실시하여 비주시 안의 암점 크기 감소, 주시력 증가 및 사시 지속 시간 과 사시각의 감소를 보고하였고, Spoor와 Hiles⁶⁶⁾도 하루 3~6시간의 한눈가림법으로 비슷한 결과를 얻었 다. Freeman과 Isenberg²⁶⁾는 9개월에서 5세까지 11 명의 간헐외사시 환자를 대상으로 하루 4~6시간의 가림치료로 수술이 연기되었고, 그들 중에서 3명은 정위로 바뀌는 효과를 얻었다고 하였다. 하지만 3시 간 이하의 가림은 효과가 거의 없었고, 10시간 이상 은 주시안의 시력 감소와 양안시의 융합이 깨질 수 있으므로 주의가 필요하다고 하였다. 진과 손²⁷⁾은 1 세에서 11세까지 30명의 간헐외사시에서 주시안의 하 루 3시간 가림으로 43.3%에서 편위각이 6 △ 이상 감소함을 발견했다.

Caltrider와 Jampolsky¹¹⁾는 2~13세의 간헐외사시 자 35명에게 조절마비굴절검사후 –2 D에서 –4 D의 과교정 근시안경을 평균 35개월 착용시킨 결과, 46% 에서 조절성폭주에 의한 융합이 증가되었고 26%에서 15 △ 이상의 원거리 외사시각이 감소함을 발견했다.

Kim과 Cho²⁸⁾도 부분가림치료후 양안 융합능력이 향상되어 간헐외사시가 호전되었다고 했다. Rowe 등 ³⁹⁾은 -1.00 D부터 -3.00 D까지 과교정 안경을 착용 하는 동안 편위안의 조절을 유도하여 양안 지각을 통 합하고 양안 조절 능력을 향상시킬 수 있다고 하였다. Kennedy³²⁾는 과교정된 근시안경이 조절성폭주를 자 극하여 외사시를 치료할 수 있다고 하였다.

Koklanis 등³⁸⁾은 24명을 대상으로 마이너스렌즈의 굴절력을 -1.00 D, -2.00 D 및 –3.00 D 정도 과교 정 했을 때 각각 18명, 19명 및 23명에서 원거리 외사 시각이 감소하였다고 했다. 그러나 마이너스렌즈 과 교정은 조절성폭주를 유발하여 중심와주시를 유지시 켜서 사시각을 감소시키는 좋은 방법이지만 조절성폭 주비를 정확하게 산출하여 처방하지 않으면 오히려 내사위를 유발하여 시력을 저하시키고 시간이 지날수 록 안정피로를 악화시킬 수 있다.

Chung 등⁶⁷⁾은 간헐외사시자에서 입체시는 시력의 영향을 받지만 비례관계는 보이지 않았다고 하였다. 간헐외사시의 원거리 입체시는 간헐외사시의 조기 진 단, 억제여부의 간접적 진단, 임상치료, 수술시기 결 정 및 예후 등에 많은 정보를 제공한다. 간헐외사시 의 비수술 처치가 소아를 대상으로 실시될 때 입체시 검사가 정확하게 수행되어야 한다. 정상입체시의 기 준은 검사 방법에 따라 다르다. 랑검사는 550초각 이 하, 티트무스 원검사는 400초각 이하, 란돌트고리시 표 검사는 500초각 이하, 취학이전 란돌트입체시 검 사는 200초각 이하이다. 소아는 도형이나 그림에 대 한 인지도나 친숙도에 따라 검사 결과가 달라질 수 있다. 티트무스파리시표 검사는 입체시가 없어도 처 음 2개의 고리는 단안으로 식별 가능하고 티트무스파 리시표 검사와 란돌트고리시표 검사는 편광안경을 착 용하지만 TNO검사는 적녹안경을 착용하므로 편광안 경에 비해 양안해리 현상이 나타나 자연스런 양안시 상태를 유지하기 어렵다.⁶⁸⁾ 프리스비데이비스 원거리 입체시 검사는 4m에서 진행하지만 란돌트 원거리 입 체시 검사는 3m에서 실시하고 시표의 모양이 다르기 때문에 검사 결과에 영향을 줄 수 있다.

Vishnoi 등⁴¹⁾은 37명의 간헐외사시 어린이를 대상 으로 25명은 6시간의 부분가림치료, 12명은 24시간 의 종일가림치료 결과, 부분가림치료군에서 억제, 융 합력 및 사시각이 더욱 효과적으로 개선되었음을 보 고하였다. Jin과 Son²⁷⁾도 3시간의 주시안 가림치료 를 통해 43.3%에서 6 △ 이상의 사시각이 감소되었 고, 16%는 입체시가 향상되었으며, 70%에서 사시발 생 회수의 감소를 보고하였다. 본 연구에서 1일 가림 시간별 효과크기는 1~3시간, 5~7시간 및 3~5시간 순으로 평가되었는데, 이 결과에서 하루 종일 가림치 료보다 짧은 시간의 가림치료가 순응도가 높아 치료 효과가 더 좋다는 것을 알 수 있다.

연령별 치료의 효과크기는 13세∼19세, 7세∼13세, 4세미만 및 4세∼7세 순으로 작게 나타났다. 13세∼19세 의 치료 효과가 가장 큰 이유는 훈련 방법과 치료 목적을 잘 이해하고 순응도가 높기 때문이라고 생각한다. 또한 4세 미만은 하루 종일 가림치료가 가능하지만 4세∼7세 는 외부활동이 더 많아서 주시안을 가리고 야외 활동을 할 때 어려움이 많아서 순응도가 낮아서 치료 효과를 저하시킨 것으로 생각한다. Cooper와 Leyman⁶⁹⁾은 시기 능훈련이 가림치료나 수술과 비교하여 성공률이 더 높고 (59%) 실패율은 더 낮았다(5%)고 하였고, Lee와 Kim⁷⁰⁾ 도 시기능 훈련 후 편위량의 감소를 보고하였다. 그러므 로 억제암점이 발생하지 않은 간헐외사시는 소극적인 가림치료보다 시기능훈련과 같은 적극적 치료법이 효과 가 더 좋을 것으로 생각한다.

간헐외사시의 모든 대상에서 다양한 비수술 처치 법을 사시 형태, 나이, 입체시 또는 잠복 사시각 등을 명확하게 구분해서 일률적으로 적용할 수는 없다. 예 를 들어 마이너스렌즈 과교정이 조절력이 충분하고 근시성향을 보이며 조절성폭주비가 큰 환자에게 효과 가 있는 것과 같이, 환자 개인의 특성에 맞는 비수술 처치법을 적용하면 치료 효과가 좋을 것이라고 생각 한다.

본 연구는 20 △ 이하의 작은 사시각으로 수술이 곤란한 간헐외사시의 치료에 미치는 변인들을 분석하 여 객관적인 지표를 제시하고자 하였지만, 수술 후 외사시가 지속되거나 내사시가 나타나는 경우와 성인 의 간헐외사시는 제외하였다. 따라서 본 연구 결과를 모든 연령층과 수술 후 재발한 여러 가지 사시 유형 에 적용하기에는 한계가 있다고 생각한다.

Ⅴ.결 론

간헐외사시 치료를 위한 비수술처치의 전체 효과 크기는 -0.715로 중간보다 컸다. 비수술처치에서 고 려할 사항인 치료 방법, 환자의 연령, 사시 유형, 훈 련 기간 및 1일 훈련 시간을 구분하여 간헐외사시의 치료에 미치는 효과를 분석하였다.

치료 방법별 하위집단별 효과크기를 분석한 결과, 시기능훈련; -1.753, 혼합치료; -1.747, 굴절이상 교정; -1.295, 마이너스렌즈 과교정; -0.500 그리고 가림치료; -0.281 순으로 작게 나타났다. 간헐외사 시의 비수술처치의 효과는 소극적 치료보다 적극적 치료가, 단일치료보다 환자의 특성에 맞는 혼합치료 에서 더 크게 나타났다.

연령별 효과크기는 훈련 방법을 잘 이해하고 치료 목표가 뚜렷한 13세∼19세(-2.029)에서, 사시 유형은 개산과다형(-2.111), 훈련 기간은 1년 미만(-1.068), 1일 훈련 시간은 순응도가 좋은 1시간∼3시간(-1.454) 에서 가장 크게 나타났다.

따라서 본 연구의 메타분석 결과에서 나타난 간헐 외사시의 비수술처치로 가장 효과가 좋은 조합은, 개 산과다와 폭주부족이 있는 13~19세를 대상으로 마이 너스렌즈 과교정과 결합하여 시기능훈련을 1년 이내 에 걸쳐 순응도 50% 이상이 되도록 하루 1~3시간씩 시행하는 것이다. 그러나 본 연구에서 제시된 효과크 기들은 간헐외사시의 비수술처치에 의한 사시각 감소 나 입체시 향상 등의 개선효과를 정량적으로 분석한 것이며, 이로부터 비수술처치의 객관적 타당성이 제 시된 것으로 생각된다.