Ⅰ. 서 론
녹내장은 안압 상승으로 시신경이 눌리거나 혈액 공급에 장애가 생겨 시신경의 기능에 이상을 초래하 는 질환이다. 시신경은 눈으로 받아들인 빛을 뇌로 전달하는 신경이므로 여기에 장애가 생기면 시야 결 손이 나타나고 말기에는 시력을 상실하게 된다. 전 세계 인구 중 약 6,430만 명이 이 질환을 앓고 있는 것으로 추정되며 전문가들은 녹내장 환자가 2040년 에는 전 세계적으로 약 1억 1180만 명으로 늘어날 것 이라고 추측하고 있다.1) 우리나라에서는 40대 이상 성인에게서 3.5%가 녹내장 질환을 겪고 있으며 이 중 80%가 원발개방각 녹내장인 것으로 알려져 있으 며,2,3) 대부분 고연령층에서 녹내장이 많이 발생하는 것으로 알려져 왔으나 40대 이하의 젊은 연령층에서 도 녹내장 환자가 증가하고 있다.4)
원발개방각 녹내장은 전방각차단(iris bombe)이 없고 안압 상승의 뚜렷한 원인이 없는 경우로 고안압 녹내장, 정상안압 녹내장, 고안압증 3가지 유형으로 구분된다. 고안압 녹내장의 경우 안압은 20~ 30 mmHg 수준이지만 간혹 30~40 mmHg까지도 상승될 수 있으며, 망막의 신경절세포의 완만한 소실과 더불 어 시신경유두 함몰과 시야결손이 나타난다. 안압은 전방각 검사 시 방수 유출을 막을 만한 원인이 없는 상태임에도 불구하고 높게 측정된다. 정상안압 녹내 장은 안압검사에서 정상으로 나타나지만 시신경유두 함몰 및 시야결손 등의 녹내장성 손상이 관찰되는 경 우로, 결막 혈관의 변경, 시신경유두 출혈, 시신경유 두 주변부 위축, 시신경 변연부의 창백한 함몰 및 신 경교증 유사 변형이 나타나며 고안압 녹내장과 기본 적 차이는 없는 것으로 알려져 있다. 고안압증은 녹 내장성 손상이 없으면서 안압이 21 mmHg를 초과하 는 경우로, 녹내장성 손상이 없지만 녹내장으로 정의 한다.
녹내장성 손상은 망막의 신경세포와 시신경섬유가 사멸되는 것으로, 안구와 뇌를 연결해주는 시신경이 손상되어 안구의 정보를 뇌에 전달할 수 없게 만든다. 망막의 막대세포와 원뿔세포의 기능이 유지되고 안구 는 여전히 빛을 볼 수는 있지만 손상된 시신경의 정 보가 모두 뇌로 전달되지 않아 부분적인 시야결손을 초래한다. 또한 시신경유두로 이어지는 시신경섬유의 주행이 일정하기 때문에 녹내장의 시야결손은 초기에 주시점 주위와 코쪽 부위에 나타나고 녹내장이 진행 됨에 따라 주변시야가 좁아지고 말기에는 중심시야만 남게 된다.5-7) 이러한 단안 시각정보의 감소는 양안 의 융합능력을 저하시키며 일상생활에도 영향을 미칠 수 있다.8-15)
그러나 녹내장환자의 양안시기능과 관련된 연구는 국외 및 국내에서 극히 미미한 실정이며, 시생활과 관련된 삶의 질에 대한 평가도 고연령층 환자를 대상 으로 연구되었고 상대적으로 젊은 20-50대 환자를 대상으로 보고된 결과는 없는 실정이다. 따라서 본 연구에서는 녹내장성 손상이 관찰되는 20-50대의 고 안압 녹내장과 정상안압 녹내장 환자를 대상으로 양 안시기능을 분석하고 시생활에 대한 설문조사를 통해 녹내장이 양안시에 어떠한 영향을 미치는지 알아보고 자 하였다.
Ⅱ. 연구대상 및 방법
1. 연구대상
본 연구는 2013년과 2014년 사이에 분당 J병원 안 과에 내원한 환자 중 백내장과 황반변성 등의 안질환 이 있거나 부등시, 6.00 D(디옵터) 이상의 굴절이상, 약시, 안내수술의 과거력이 있는 경우, 교감신경 및 부교감신경에 작용하는 약물을 사용하는 환자는 제외 하였다. 녹내장군은 안과 전문의에게 원발개방각 녹 내장으로 진단받은 환자 중 시야검사에서 시야감도의 평균(Mean Deviation, MD) 값이 -12 dB 이하인 녹 내장 초기와 중기 환자 40명을 대상으로 하였다. 정상 대조군은 안압이 21 mmHg 이하이고 녹내장성 시신경 병증이 없는 27명을 대상으로 하였다. 모든 검사는 녹 내장군과 정상대조군 모두 동일하게 시행하였다.
2. 연구방법
1) 녹내장 검사
안압검사는 비접촉식안압계(NCT, CT-80, Topcon, Japan)를 사용하여 3회 반복 측정한 평균값을 사 용하였다. 시야검사는 정적시야계(Perimeter, Humphery AII-750I, Carl Zeiss, Germany)를 이용 하여 측정하였고, 안검이 동공을 덮는 경우 시야검사 에 영향을 미치기 때문에 안검을 고정시켜 오류를 최소 화 하였다. 망막신경섬유층 두께는 빛간섭단층 촬영기 기(OCT, 4000, Carl Zeiss, Germany)의 Optic Disc Cube 200*200 모드를 이용하여 측정하였다.
2) 시력 및 굴절이상도 측정
자각적 굴절검사는 시력표(Digital Chart, Huvitz, Korea)의 Snellen 시표를 사용하여 5m 거리에서 단 안을 각각 측정하였고 시력의 기록은 LogMAR 단위 를 이용하였으며, 굴절이상도는 자동굴절검사기 (ARK, KR-8800, Topcon, Japan)를 이용하여 3회 반복 측정한 평균값을 사용하였다.
3) 양안시기능 검사
사시각은 프리즘바(Prism Bar, Luneau, France) 로 차폐검사와 차폐-비차폐 검사를 이용하여 안구의 움직임이 없을 때 까지 프리즘을 부가하여 원거리와 근거리 사시각을 각각 측정하였다. 융합능력은 프리 즘바(Prism Bar, Luneau, France)의 B.I(base in) 프리즘을 사용하여 원거리 음성전폭주와 근거리 음성 전폭주 및 개산여력을 측정하였고 B.O(base out) 프 리즘을 사용하여 원거리 양성전폭주 및 폭주여력과 근거리 양성전폭주 및 폭주여력을 측정하였다. 억제 검사는 적록 필터를 이용하여 원거리와 근거리 워스 4점 검사(BLS-1, Neitz, Japan)를 시행하였다. 폭주 근점은 피검자의 40 cm 위치에서 양안의 중앙선에서 15도 아래에 위치시킨 작은 타깃을 서서히 접근시켜 분리 근점을 측정하였다. 입체시는 40 cm 거리에서 편광안경을 착용하여 Titmus fly 검사(Stereo, Stereo OPI, U.S)를, 적록 안경을 착용 후 TNO 검사 (TNO, Lameris Tech, Netherlands)를 시행하였다.
4) 삶의 질에 대한 만족도 검사
삶의 질에 대한 검사는 Glaucoma Quality of Life-15 Questionnaire(GQL-15) 설문지14,15)를 이용 하여 5점 척도로 평가하였다(Table 1).
5) 통계분석
녹내장군과 정상군의 양안시기능과 만족도를 비교 하기 위하여 통계분석은 SPSS(version 21.0, SPSS, Inc., Chicago, IL, USA)를 이용하였고, 두 그룹 사 이의 연속형 변수는 독립 T 검정을 이용하였고 범주 형 변수는 Chi-square를 이용하였으며, 삶의 질 만 족도 검사값은 독립 T 검정으로 비교하였다.
Ⅲ. 결 과
1. 대상자 특성
원발개방각녹내장 40명(정상안압 38명, 고안압 2 명)과 대조군 27명의 평균 나이는 녹내장군에서 45.6±10.2세, 대조군에서는 42.9±11.2세로 두 그룹 사이에 유의한 차이는 없었고(p=0.309, Table 2), 연 령대 별로 정상군의 연령대가 녹내장군에 비하여 젊 은 분포를 나타내었지만 큰 차이는 없었다(Table 3). 대상자 중 남성과 여성의 비율은 녹내장군에서는 각 각 61.5%와 38.5%, 대조군에서는 각각 48.1%와 51.9%로 두 그룹 사이에 유의한 차이는 없었다 (p=0.281, Table 1). 굴절이상도는 녹내장군에서 – 1.82±2.23 D, 대조군에서는 –1.67±2.11 D로 두 그 룹 사이에 유의한 차이는 없었다(p=0.700, Table 2). 교정시력은 녹내장군에서 0.007±0.27 LogMAR, 대 조군에서 0.007±0.25 LogMAR로 두 그룹 사이에 유 의한 차이는 없었다(p=0.568, Table 2).
2. 녹내장 관련 검사값
안압은 녹내장군에서 15.3±3.15 mmHg, 대조군에 서 15.7±2.58 mmHg로 두 그룹 사이에 유의한 차이 는 없었다(p=0.443, Table 4). 시야의 감도(Mean Deviation)는 녹내장군에서 0.92±10.6 dB, 대조군 에서 -3.28±3.32 dB로 녹내장군에서 시야 감도가 유의하게 낮았다(P=0.023, Table 4). 남아 있는 시야 (Visual Field Index)는 녹내장군에서 91.89± 11.6%, 대조군에서 96.7±3.60%로 녹내장군에서 남 은 시야가 유의하게 적었다(p=0.048, Table 4). 망막 신경섬유층 두께는 녹내장군에서 80.4±11.1 ㎛, 대조 군에서 92.9±9.69 ㎛으로 녹내장군에서 망막신경섬 유층 두께가 유의하게 얇았다(p=0.000, Table 4).
3. 양안시기능 검사값
1) 사시각 및 폭주근점
원거리 사시각은 녹내장군에서 -2.75±3.41△, 대 조군에서 -1.74±2.89△로 두 그룹 사이에 유의한 차이는 없었다(p=0.212, Table 5). 반면 근거리 사시 각은 녹내장군에서 -5.62±4.37△, 대조군에서 -2.81±3.40△으로 녹내장군에서 근거리 사시각이 외편위 방향으로 증가됨을 확인하였다(P=0.007, Table 5). 폭주근점은 녹내장군에서 8.37±2.68 cm, 대조군에서 5.77±2.10 cm로 녹내장군에서 폭주근점 이 눈에서 멀어지는 것을 확인하였다(p=0.000, Table 5).
2) 전폭주(Total convergence)
원거리 음성전폭주는 녹내장군에서 -8.00±2.25 △, 대조군은 -9.55±2.62△로 두 그룹 사이에 유의 한 차이는 없었다(p=0.060, Table 6). 원거리 양성전 폭주는 녹내장군에서 15.0±5.15△, 대조군은 17.7± 7.26△으로 두 그룹 사이에 유의한 차이는 없었다 (p=0.082, Table 6). 근거리 음성전폭주는 녹내장군 에서 -16.9±4.57△, 대조군에서 -19.0±6.11△로 두 그룹 사이에 유의한 차이는 없었다(p=0.122, Table 6). 그러나 근거리 양성전폭주는 녹내장군에서 23.2±7.66△, 대조군에서 30.6±7.45△로 녹내장군 에서 적어짐을 확인하였다(p=0.000, Table 6).
3) 폭주여력(Relative convergence)
원거리 폭주여력(far positive relative convertgence) 은 녹내장군에서 11.7±4.19△, 대조군에서 14.4±6.10△로 녹내장군에서 원거리 폭주여력이 적 어짐을 확인하였고(p=0.036, Table 7), 근거리 폭주 여력도 녹내장군에서 20.2±7.87△, 대조군에서는 27.7±7.00△로 녹내장군에서 근거리 폭주여력이 적 어짐을 확인하였다(P=0.000, Table 7). 그러나 근거 리 개산여력은 녹내장군에서 -11.1±5.13△, 대조군 에서 -13.7±5.50△로 두 그룹 사이에 유의한 차이 를 보이지 않았다(p=0.051, Table 7).
4) 억제
원거리와 근거리 억제검사에서 녹내장군과 대조군 모두 억제 비율이 0%로 나타나 두 그룹 사이에 유의 한 차이를 보이지 않았다.
5) 입체시
Titmus Fly 검사에 의한 입체시는 녹내장군에서 102±87.4″, 대조군에서는 44.4±9.33″로 녹내장군 에서 입체시가 적어짐을 확인하였다(p=0.000, Table 8). 또한 정상 입체시인 60″ 이하를 기준으로 비교했을 때 60″를 초과하는 비율은 녹내장군에서 45%, 대조군 에서는 11.1%로 녹내장군에서 입체시 이상 비율이 더 높게 나타났다(p=0.003, Chi-square test, Figure 1). TNO 검사에 의한 입체시는 녹내장군에서 232±188″, 대조군에서는 88.3±60.3″로 녹내장군에 서 입체시가 적어짐을 확인하였다(p=0.000, Table 8). 또한 정상 입체시인 60″ 이하를 기준으로 비교했을 때 60″를 초과하는 비율은 녹내장군에서 85%, 대조군에 서는 33.3%로 녹내장군에서 입체시 이상 비율이 더 높 게 나타났다(p=0.000, Chi-square test, Fig. 1).
4. 설문 분석
GQL-15 설문조사에서 전체 점수는 녹내장군에서 22.4±6.81, 대조군에서는 17.1±2.32로 녹내장군에 서 더 높게 나타났다(p=0.000, Fig. 2). 중심시 또는 근용시의 경우에는 녹내장군에서 2.76±1.15, 대조군 에서는 2.29±0.54로 두 그룹 사이에 유의한 차이를 보이지 않았고(p=0.053), 길 건너기와 같은 실외활동 에서도 녹내장군 1.33±0.70, 대조군 1.07±0.26로 유의한 차이를 보이지 않았다(p=0.072, Fig. 2). 그 러나 주변시는 녹내장군 8.43±3.4, 대조군 6.85± 1.53로 녹내장군에서 어려움을 느낀다고 반응하였고 (p=0.014, Fig. 2), 암순응과 명순응의 경우에서도 녹내장군에서 9.92±3.31, 대조군에서는 6.96±1.42 로 녹내장군에서 빛에 대한 순응이 어려운 것으로 나 타났다(p=0.000, Fig. 2).
Ⅳ. 고 찰
신경섬유 내에서는 축삭을 통하여 수많은 다양한 분자가 끊임없이 양방향으로 이동하면서 정보가 전달 되며(축삭질 흐름, axoplasmic flow) 일부는 다른 신 경세포(neuron) 본체에 정보를 제공한다. 녹내장 환 자의 경우에는 높은 안압에 의해 축삭질 흐름이 중단 될 수 있고 그 결과 온전한 정보가 망막 신경절 세포 의 본체로 전달되지 않으며, 전달자(messengers) 역 할을 하는 글루탐산(glutamate)과 같은 화학물질이 망막에 과다하게 축적되고 이로 인해 신경세포가 소 멸될 수 있다. 이러한 신경세포의 소멸은 시신경에서 뇌로 연결되는 시각정보를 감소시키고 양안의 상을 융합하는데 혼란을 일으켜 시기능을 저하시키고,5) 입 체감을 형성하는데 영향을 주어 운전이나 거리감과 같은 일상생활에 영향을 미칠 수 있다.8-13)
녹내장 환자에서는 점진적이고 불균형적인 시야 감소가 수반되기 때문에 사시각에 변화가 초래될 수 있는데 본 연구결과 녹내장 환자의 경우 근거리 사시 각이 정상안에 비해 외편위 방향으로 증가된 것을 확 인하였다. Reche-Sainz 등16)은 녹내장 환자에서 원 거리와 근거리 사시각이 외편위 방향으로 증가되며 특히 근거리에서 더 많은 증가를 보인다고 보고하였 으며 이는 녹내장 초기와 중기에 중심부근 암점 (paracentral scotoma), 비측계단(nasal step), 활모 양 암점(arcuate scotoma)과 같은 전형적인 녹내장 성 내측 시야결손 및 상측과 이측 등의 특징적인 신 경섬유의 감소가 양안의 융합 능력을 저하시켜 사시 각의 변화를 초래한다고 하였다. 반면 원거리 사시각 은 두 그룹 사이에 유의한 차이가 없어 Reche-Sainz 등16)의 연구와는 다른 결과를 보였는데 이는 시야의 감도(MD) 평균이 -6.57±2.39 dB로 본 연구의 시야 의 감도 평균인 -3.28±33.32 dB보다 낮기 때문으 로, 시야의 감도가 낮아질수록 사시각이 증가한다는 의견16)과 일치하는 것으로 사료된다. 본 연구는 선행 연구보다 젊은 연령층의 녹내장 환자를 대상으로 하 였기 때문에 선행연구 대상자보다 녹내장의 진행 정 도가 적었고 시야 감도의 저하가 많지 않아 근거리에 서만 사시각에 변화가 초래된 것으로 사료된다.
정상안의 폭주근점은 7.5 cm 이하이며 녹내장 환자 에서는 정상안 보다 폭주근점이 길어진다고 보고되었 는데16) 본 연구에서도 폭주근점이 녹내장 환자에서 8.42±2.71 cm로 정상안 보다 길게 나타났다. 이는 녹내장환자에서 근거리 사시각이 외편위 방향으로의 증가하기 때문에 폭주근점이 길어진 것으로 사료된다.
원거리와 근거리 음성전폭주와 원거리 양성전폭주 는 녹내장 환자와 정상안 사이에 유의한 차이를 보이 지 않았고, 근거리 양성전폭주는 두 그룹 사이에 유 의한 차이를 보였다(p<0.005). 반면 Reche-Sainz 등16)은 원거리와 근거리 양성전폭주가 모두 녹내장 환자에서 정상안 보다 작다고 보고하였는데 두 연구 에서 원거리 양성전폭주가 다른 것은 앞서 설명한 바 와 같이 본 연구대상자의 연령이 20-50대로 선행연 구 대상자보다 시야 감도의 저하가 적었기 때문에 나 타난 결과로 사료된다. 또한 본 연구에서 녹내장 환 자의 원거리와 근거리 폭주여력을 측정한 결과 정상 안에 비해 적어짐을 확인하였다. 따라서 녹내장 초기 에는 근거리 관련 융합능력이 떨어지고 녹내장이 진 행됨에 따라 융합여력에 영향을 주어 원거리 관련 융 합능력도 감소하는 것으로 사료된다.
워스 4점 검사를 이용한 억제검사에 대한 선행연구 에서는 녹내장 환자에서 정상안과 비교하여 원거리 억 제 비율이 높게 나타났다고 하였다.16) 그러나 본 연구 에서는 원거리와 근거리 모두 억제가 나타나지 않아 선 행연구와 차이를 보였는데 이 또한 본 연구 대상자의 시야감도 저하가 선행연구보다 적었기 때문에 나타난 결과로 사료된다. 본 연구에서는 Titmus fly 검사에서 녹내장 환자의 평균 입체시는 102±87.4″로 정상안 보 다 입체시 저하가 나타났으며, TNO 검사에서도 녹내 장 환자의 평균 입체시가 232±188″로 정상안 보다 입 체시의 저하를 보였다. 양안시기능과 입체시를 함께 평가한 선행연구16)에서 제시된 정상 입체시 60"를 기 준으로 Titmus 검사와 TNO 검사값에서 비정상 입체 시 비율은 각각 45%, 85%로 대조군의 11.1%와 33.3% 에 비해 높게 나타났고, 선행연구16)보다는 비정상 입체 시 비율이 낮았는데 이 결과도 시야감도의 차이로 사료 된다. Lakshmanan 등17)은 중기 이상의 녹내장에서 입체시의 저하는 중심시야 감도가 감소되기 때문이라 고 하였다. Essock 등18)은 keystome Orthos-cope로 입체시를 측정하여 녹내장 의증 환자의 입체시는 118.2”, 녹내장 환자 305.8”, 정상안 16.8”로 녹내장의 증과 녹내장 환자에서 입체시의 확연한 저하되었다고 하였고, Gupta 등19)도 Frisby 검사를 통한 입체시 평 가에서 정상 입체시의 기준을 40” 이하로 정하고 비정 상 입체시의 비율은 녹내장의증 환자에서 56%, 녹내장 환자에서 56%, 정상안에서 5%로 녹내장의증과 녹내장 환자에서 입체시의 저하가 나타났다고 하였다. 녹내장 환자에서 입체시의 저하는 안압에 의한 신경절 세포의 손상이 대뇌 피질에 영향을 미치고 시야의 감도저하가 영향을 주기 때문으로 보인다.
시기능에 대한 설문검사는 여러 연구자들에 의해 수행되었는데 Goldberg 등15)은 설문지를 이용하여 조사한 결과 녹내장 환자는 중심시, 근용시, 주변시, 암순응 및 명순응, 실외활동에서 정상안 보다 어려움 이 있다고 반응하였으며, Nelson 등14)은 모든 생활 활동에 어려움을 겪으며 특히 눈부심 및 암순응에서 더 많은 어려움이 있다고 보고하였다. 본 연구에서는 녹내장 환자의 중심시, 근용시 및 실외활동에서는 정 상안과 유의한 차이가 없었지만 주변시, 암순응 및 명순응과 같은 시기능은 정상안 보다 어렵다고 반응 하였고 양안시 기능저하와 관련된 시기능에서는 차이 가 나타나지 않았다. 본 연구결과에서 중심시, 근용 시, 실외활동이 선행연구 결과와 일부 시기능에서 차 이가 나타난 것은 녹내장 환자의 시야감도 정도가 연 구자마다 차이가 있기 때문으로 Goldberg 등15)과 Nelson 등14)의 연구에서 녹내장 환자의 시야감도는 각각 -9.93±1.03 dB과 -7.34±4.65 dB로 본 연구 의 시야 감도인 –3.28±3.32 dB보다 시야감소가 더 많이 진행되었기 때문으로 추정된다. 환자의 나이 또 한 영향요인이 될 수 있는데20) Goldberg 등15)과 Nelson 등14)의 연구에서는 각각 70.0±9.10세와 67.0±4.4세로 본 연구의 평균 연령인 42.9±11.2세 와 차이가 있었고 따라서 일부 시기능 결과가 다르게 나타난 것으로 사료된다.
이상의 결과로 녹내장 환자의 양안 시기능은 시기 능 검사 상으로는 정상안보다 유의하게 저하되지만 일 반적인 시생활에서는 큰 차이를 느끼지 못하고 주변시 와 순응에서만 큰 차이를 느끼는 것으로 사료된다.
Ⅴ. 결 론
나이, 성별, 굴절이상도, 교정시력, 안압은 정상군 과 차이가 없고 시야감도, 시야 및 망막신경섬유층 두께가 정상안과 차이를 보이는 20-50대의 초기와 중기 원발개방각 녹내장 환자를 대상으로 양안시기능 을 비교한 결과 녹내장 환자의 경우 원거리 사시각은 편위되지 않았으나 근거리 사시각은 외측으로 편위되 었고 폭주근점은 멀어졌다. 원거리와 근거리 음성전 폭주와 원거리 양성전폭주는 차이를 보이지 않았지 만, 근거리 양성전폭주, 원거리와 근거리 폭주여력은 감소하였다. 또한 원거리와 근거리에서 모두 억제가 나타나지 않았고, 입체시가 저하되었으며 비정상 입 체시 비율이 정상안 보다 높았다. 일상생활에서는 주 변시와 빛에 대한 순응과 관련된 시생활에 어려움이 있는 것을 확인하였다. 향후에는 녹내장환자에서 시 야감도에 따른 양안시기능 변화의 상관성, 연령에 따 른 시기능 변화 및 시기능 개선 방법에 대한 추가적 인 연구가 필요할 것으로 사료된다.
