Ⅰ. 서 론
레이저굴절교정수술은 근시를 교정하기 위한 방법 으로 레이저각막절삭가공성형술(라식, LASIK)과 레 이저각막상피절삭가공성형술(라섹, LASEK)이 대표 적인 방법이다. 라식은 각막절편을 만든 후 실질을 절삭하고 각막절편을 다시 덮어주는 방법으로 통증이 없고 시력회복이 빠르다는 장점이 있으나, 각막두께 가 얇은 경우에는 수술이 불가능하고 각막절편과 관 련된 부작용이 있을 수 있다는 단점이 있다.1,2) 라섹 은 각막상피를 벗겨낸 다음 실질을 깎아내고 상피가 회복되기를 기다리는 방법으로 라식이 불가능한 경우 에도 수술이 가능할 수 있다는 장점이 있지만,3) 시력 회복이 늦고 통증이 오래간다는 단점이 있다.4,5) 두 방법 모두 근시교정에는 효과적이고 안전한 방법으로 알려져 있다.6) 라식 또는 라섹과 같은 굴절교정술의 만족도는 김 등7)의 연구에서는 10점 만점에 평균 8.12점, Bailey 등8)의 연구에서는 82~ 98%의 만족 도를 나타내었고, 신 등9)의 연구에서는 라식 수술 환 자의 80.2%가 만족하는 것으로 보고되었다. 라식수 술을 받은 환자의 대부분은 시력에 만족을 느끼며 생 활하고 있지만,10) 근시퇴행으로 인한 시력저하로 일 상생활에 불편함을 느끼는 경우도 종종 발생하고 있다.
레이저굴절교정수술 후 굴절이상이 저 교정 되었 거나 근시퇴행이 발생한 경우에는 재수술을 하게 되 는데,6,11-13) Saeed 등14)에 의하면 그 비율은 수술안의 20%로 알려져 있다. 근시퇴행으로 재수술을 해야 하 는 경우 절편 주름, 수술 경계부의 이물, 상피증식, 원추각막 등의 합병증이 발생할 수 있고15) 재수술로 굴절교정이 해결되지 못하거나 재수술이 불가능한 경 우도 있으며, 재수술을 두려워하는 사람에게는 시행 할 수 없게 된다. 이러한 경우에는 안경 또는 콘택트 렌즈로 굴절이상을 교정한다. 또한 레이저굴절교정 수술안의 16.5%가 미용렌즈를 착용하며, 이 중 58.1% 는 수술 사실을 알리지 않고 콘택트렌즈를 구매하며, 65.1%는 굴절검사 없이 콘택트렌즈를 구입하거나16) 자동굴절검사 후 콘택트렌즈를 구매하는 경우도 있으 며, 레이저굴절교정 수술안의 경우에는 약한 근시 퇴 행이 진행되어 시력저하를 경험하는 경우도 있다고 알려져 있다.14)
우리나라 레이저굴절교정 수술안의 평균 각막곡률 은 약주경선이 8.50 ± 0.40 mm, 강주경선이 8.34 ± 0.38 mm로 보고되었고16) 현재 판매되고 있는 소 프트 콘택트렌즈의 베이스커브(B.C.)는 8.6 mm 내 외이기 때문에 이들을 위한 콘택트렌즈가 없어 적절 한 피팅이 어렵고 시력개선효과도 만족스럽지 않다고 보고되었다.17) 또한 근시퇴행안의 각막 주변부 곡률 반경이 중심부보다 짧아지는 oblate 형으로 변하기 때문에18-20) 하드 콘택트렌즈의 경우에도 각막형상과 일치하지 않아 착용감이 나쁘고 시력개선효과가 만족 스럽지 않다고 보고되었다.21) 최근에는 근시퇴행안의 각막형태와 유사한 형상의 역기하디자인의 하드 (reverse geometry rigid gas permeable, RGP) 렌 즈를 처방하여 시력개선 효과가 우수하다고 보고되어 18,22) RGP 렌즈가 근시퇴행안의 굴절이상을 해결하는 방법으로 활용되고 있다.
RGP 렌즈는 중심부가 편평하고 중심주변부가 가 파른 곡률을 갖는 디자인으로 각막의 중심부를 편평 하게 변형시켜 굴절이상안의 시력교정에 효과가 있 어, 성인과 특히 어린아이들의 굴절교정에 많이 사용 되고 있으며, 최근에는 레이저굴절교정수술 후 근시 퇴행안의 굴절교정에도 사용되고 있다.18,22) 그러나 RGP 렌즈 착용 중 렌즈가 중심에서 이탈되면 각막이 원하지 않은 형상으로 변형되고, 착용시간이 부족한 경우에는 충분한 굴절교정효과가 나타나지 않으며,23) 굴절교정효과를 보였던 경우에도 콘택트렌즈 착용 중 감염 등의 부작용 때문에 렌즈 착용을 포기하는 경우 가 발생한다.24) 이와 같은 원인으로 RGP 렌즈 착용 을 중지할 경우 안경이나 콘택트렌즈로 굴절교정을 하게 되는데 이때에도 굴절검사가 필수적으로 수행되 어야 한다. 각막굴절교정렌즈 착용을 중지하고 각막 이 원래의 상태로 복귀되는데 걸리는 시간은 성인의 경우 1개월 정도 소요되며 복귀되는 기간 중에는 각 막의 형상과 굴절이상도가 경과 기간에 따라 변하게 되는데,21,25) 현장에서 안경이나 콘택트렌즈 도수 결 정을 위해 굴절검사를 할 때 이 기간을 고려하지 않 는 것이 현실이다.
레이저굴절교정수술 후 미용렌즈를 착용하는 경우 나 수술 후 근시가 발생한 경우 또는 RGP 렌즈 착용 을 포기한 경우에 안경이나 콘택트렌즈로 굴절이상을 교정하기 위해서는 굴절검사가 필수적이다. 자동굴절 검사는 자각식굴절검사 전에 검사에 대한 정보를 얻 을 수 있고 사용법이 간단하고 편리하여 많이 사용되 고 있으며, 최근에 개발된 자동굴절검사기는 정확도 가 높고, 측정값이 자각식굴절검사값과 차이가 없다 고 알려져,26-28) 예비검사로 많이 사용되고 있다. 그 러나 레이저각막굴절 수술안의 경우, 연구자에 따라 자동굴절검사기로 측정한 검사 값이 자각식굴절검사 값에 비해 근시 쪽29) 또는 원시 쪽으로 나타난다는30) 상이한 결과가 보고된 상태이다. 이에 대해 이 등30) 은 라식수술 후 각막전면의 형태가 oblate 형태로 변 형되었기 때문이고, 절제 부위에서 발생하는 측정오 차, 수술 후 각막의 빛 산란 등이 원인이라고 추정하 였으나 아직 이에 대한 원인은 명확히 규명되지 못한 상태이다. 각막전면의 형상 때문에 굴절검사값이 다 르다면 레이저굴절교정 수술안과 유사한 oblate 형의 각막형상을 보이는 RGP 렌즈 착용자의 경우에도31) 굴절검사방법에 따라 굴절검사값이 차이를 보일 것으 로 생각되나 이에 대한 연구는 미미한 실정이다.
따라서 본 연구에서는 레이저굴절교정수술을 받은 후 근시퇴행이 진행된 사람을 대상으로 역기하디자인 의 RGP 렌즈를 처방하기 전과 처방한 후 굴절검사 방법에 따른 굴절이상도를 비교하여, oblate 각막 형 상을 갖는 레이저굴절교정 수술안과 RGP 렌즈 착용 안에서 자동굴절검사값의 유용성을 확인하고자 하였다.
Ⅱ. 연구대상 및 방법
1. 연구 대상
근시를 교정하기 위하여 레이저굴절교정수술을 받 고 1년의 경과기간 후 다시 근시상태가 된 만 18세 이 상 성인 중 안질환이 없으며, 매일 최소 6시간 이상 RGP 렌즈를 착용할 수 있는 24명(46안)을 대상자로 하였으며, 24명 중 단안에만 근시가 퇴행된 경우가 2 명 있어 총 46안이 대상에 포함되었다. 대상자의 평 균 구면굴절이상도는 -2.30 ± 1.23 D, 평균 원주굴 절이상도는 -0.56 ± 0.40 그리고, 대상자의 평균나 이는 32.04 ± 4.74세였다.
2. 연구 방법
1) RGP 렌즈
RGP 렌즈는 Paragon CRT®100 Lens(Paragon Vision Science, Mesa, Arizona, USA)를 사용하였 다(Table 1). 초기 진단용 렌즈는 회사에서 제공되는 Initial selection slide rule에 대입하여 선택하였고, 착용 후 렌즈의 base curve, landing zone angle 및 return zone depth를 조정하여 형광염색이 이상적인 피팅 상태인 Bull's eye pattern이 나타나도록 렌즈 의 변수를 조정하여 결정하였다.
2) 검사 방법
각막곡률반경은 자동굴절검사기(RK-2, Canon, Japan) 로 측정하고, 굴절검사는 자동굴절검사, 검영법 그리고 자각식굴절검사를 실시하여 RGP 렌즈 착용 전, 착용 1일, 1주일, 2주일 및 1개월 후에 각각 구면 및 원주 굴절이상도를 측정하여 측정값을 비교하였다. 자동굴절 검사기는 기기회사로부터 정기적으로 calibration을 받 고 정확도를 확인한 후 3회 측정하여 평균값을 취하였으 며, 모든 검사는 동일 검사자가 시행하였다.
3) 통계
자동굴절검사, 검영법 및 자각식굴절검사로 측정한 굴절이상도 차이를 확인하기 위해서는 RGP 렌즈 착용 1개월 후의 측정값들을 SPSS version 20.0을 이용하여 일원배치분산분석(oneway ANOVA)으로 비교하고, 다 중비교분석(Post-hoc multiple comparison)은 본페로 니보정(Bonferroni correction)으로 하였으며, p 값이 0.05 미만인 경우를 통계적으로 유의한 것으로 판단하였다.
Ⅲ. 결 과
1. 대상자 데이터
대상자의 평균나이는 32.04 ± 4.74세(범위: 23~ 45 세), (Table 2), 자동굴절검사기로 측정한 등가구면 굴절 이상도는 -2.58 ± 1.21 D 이었다(Table 3).
2. 레이저각막굴절수술 후 발생된 근시퇴행안의 굴절검사값
근시퇴행안에서 자동굴절검사기, 검영법 및 자각식 굴절검사로 측정한 구면굴절이상도는 각각 -2.30 ± 1.24 D, -1.82 ± 1.12 D, -1.77 ± 1.07 D, 원주굴절이 상도는 -0.56 ± 0.40 D, -0.33 ± 0.40 D, -0.33 ± 0.40 D, 등가구면굴절이상도는 -2.58 ± 1.23 D, -1.98 ± 1.14 D, -1.93 ± 1.08 D로 모두 유의한 차이 가 있었고(p=0.047, p=0.020, p=0.013), (Table 3), 자동굴절검사기로 측정한 등가구면굴절이상도는 다른 굴절검사값과 –0.60 D 차이를 보였다.
3. RGP 렌즈 착용 후 근시퇴행안의 굴절이상도 변화
자동굴절검사기로 측정한 구면굴절이상도는 RGP 렌즈 착용 1일, 1주, 2주 및 1개월 후 각각 -1.59 ± 1.17 D, -0.82 ± 0.71 D, -0.69 ± 0.52 D, -0.57 ± 0.61 D로 유의하게 감소하였고(p=0.000), 원주굴절 이상도는 -0.61 ± 0.41 D, -0.59 ± 0.29 D, -0.68 ± 0.48 D, -0.53 ± 0.47 D로 차이를 보이지 않았다 (p=0.712), (Fig. 1). 검영법으로 측정한 구면굴절이상 도는 RGP 렌즈 착용 1일, 1주, 2주 및 1개월 후 각각 -1.20 ± 1.05 D, -0.40 ± 0.80 D, -0.24 ± 0.69 D, -0.13 ± 0.66 D로 유의하게 감소하였고(p=0.000), 원주굴절이상도는 -0.30 ± 0.39 D, -0.28 ± 0.33 D, -0.30 ± 0.44 D, -0.31 ± 0.50 D로 차이를 보이지 않았다(p=0.942), (Fig. 1). 자각식굴절검사에 의한 구 면굴절이상도는 RGP 렌즈 착용 1일, 1주, 2주 및 1개월 후 각각 -1.23 ± 1.13 D, -0.42 ± 0.66 D, -0.28 ± 0.60 D, -0.16 ± 0.62 D로 유의하게 감소하였고 (p=0.000), 원주굴절이상도는 -0.27 ± 0.41 D, -0.27 ± 0.36 D, -0.29 ± 0.44 D, -0.28 ± 0.45 D로 차이를 보이지 않았다(p=0.870), (Fig. 1). RGP 렌즈 착용 후 굴절이상도는 1주일 후부터 근시도가 유의 하게 감소하였고, 측정값은 굴절검사방법에 따라 유의 한 차이가 있었다(p<0.05).
4. RGP 렌즈 착용 후 굴절검사방법에 따른 굴절이상도 비교
RGP 렌즈 착용 1일 후의 등가구면 굴절이상도는 자동 굴절검사기, 검영기 및 현성굴절검사 사이에서는 차이가 없지만(p=0.096), 1주일 후(F=6.445, p=0.002), 2주일 후(F=7.419, p=0.000)에는 측정값 사이에 유의한 차이 가 있었다. 본 연구에서는 RGP 렌즈 착용 후 각막 형상 변화가 안정적으로 유지되는 1개월 후 검사값을 기준으로 굴절검사방법에 따른 굴절이상도를 비교하였다.
RGP 렌즈 착용 1개월 후의 자동굴절검사기, 검영 법 그리고 자각식굴절검사로 측정한 구면굴절이상도 는 -0.66 ± 0.60 D, -0.12 ± 0.55 D, 및 –0.16 ± 0.52 D로 유의한 차이가 있었으며(p=0.000) 자동굴 절검사기로 측정한 굴절이상도가 다른 검사값보다 근 시 쪽으로 높게 측정되었고(Table 4), 원주굴절이상 도도 -0.64 ± 0.47 D, -0.28 ± 0.46 D, -0.24 ± 0.41 D로 유의한 차이가 있었으며(p=0.000), 자동굴 절검사기로 측정한 굴절이상도가 근시쪽으로 높게 측 정되었다(Table 4). 등가구면굴절이상도는 -0.98 ± 0.69 D, -0.26 ± 0.69 D, 및 –0.29 ± 0.64 D로 유 의한 차이가 있었으며(p=0.000), (Table 4), 자동굴 절검사기로 측정한 등가구면굴절이상도는 다른 검사 값과 -0.70 D 차이를 보였다.
5. 레이저각막굴절수술 후 굴절검사값 차이와 굴절이상도의 상관성
레이저각막굴절수술 후 검영법과 자각식굴절검사 로 측정한 굴절이상도는 서로 차이가 없어(Table 3), 상관성은 자동굴절검사값과 자각식굴절검사값을 이 용하여 추적하였다. 자동굴절검사값과 자각식굴절검 사값의 차이는 구면굴절력, 원주굴절력 및 등가구면 굴절력에서 모두 중등도의 상관성을 보였으며(R= 0.501, R=0.474, R=0.475) 구면굴절력이 클수록, 원주굴절력이 클수록 측정값 차이가 큰 것으로 나타 났다(Fig. 2).
6. RGP 렌즈 착용 1개월 후 굴절검사값 차이와 굴절이상도의 상관성
RGP 렌즈 착용 후 검영법과 자각식굴절검사로 측 정한 굴절이상도는 서로 차이가 없어(Table 4), 측정 방법에 따른 굴절이상도 차이값은 자동굴절검사값과 자각식굴절검사값의 상관성 만 추적하였고, 렌즈 착 용 1개월 후 검사 값을 활용하였다. 자동굴절검사값 과 자각식굴절검사값의 차이는 구면굴절력, 원주굴절 력 및 등가구면굴절력에서 모두 중등도의 상관성을 보였으며(R=0.537, R=0.529, R=0.477) 구면굴절력 이 클수록, 원주굴절력이 클수록 측정값의 차이는 큰 것으로 나타났다(Fig. 3).
이상의 결과를 종합하면 레이저굴절교정술 후 근 시퇴행안에서 RGP 렌즈 착용 후 전과 후의 굴절이상 도 측정값은 검영법과 자각식굴절검사에서는 서로 차 이가 없지만, 자동굴절검사에서는 근시도가 더 높게 측정되었고, 근시도와 난시도가 높으면 측정값 차이 가 더 큰 것으로 나타났다.
Ⅳ. 고 찰
레이저굴절교정수술안의 굴절검사값이 굴절검사 방법에 따라 차이가 있는지를 확인하고자 하였고, 그 원인이 각막형상 때문인지를 확인하고자 레이저굴절 교정술 후 근시퇴행이 진행된 근시안을 대상으로 RGP 렌즈를 착용시켜 근시를 교정하고 굴절검사방법 에 따른 굴절이상도를 비교하였다.
자동굴절검사기는 자각식굴절검사보다 정확도가 낮다고 알려졌지만 최근에 개발된 자동굴절검사기는 자동 운무법을 채택하여, 조절력이 강한 소아의 경우 에만 마이너스 도수가 더 크게 측정되는 문제점이 있 을 뿐,32) 대부분의 경우에는 조절에 의한 영향도 없 고 정확도가 높기 때문에 시력검사과정에서 예비검사 로 많이 사용되고 있다. 자동굴절검사기만으로 굴절 이상을 최종 처방하는 경우는 없지만, 미용 목적으로 콘택트렌즈를 구입하는 경우에는 자동굴절검사값으 로 콘택트렌즈 도수를 결정하기도 하고, 레이저굴절 교정수술 후 미용의 목적으로 콘택트렌즈를 구입할 때 수술안의 65.1%가 굴절검사 없이 콘택트렌즈를 구입한다고 조사되었다.16)
그런데 레이저굴절교정 수술안의 경우 자동굴절검 사값과 자각식굴절검사 혹은 검영법에 의한 측정값이 다르다고 보고되었다. 라식수술안의 굴절이상을 자동 굴절검사기로 측정한 값은 고도근시안이 라식수술을 받은 경우를 제외하고는 자각식굴절검사값과 차이가 없거나 차이값이 오차범위 이내라고 보고된바 있지 만,33-35) Russell 등29)은 근시안이 방사상각막절개수 술을 받은 후 자동굴절검사값은 자각식굴절검사값에 비해 구면굴절이상도가 근시 쪽으로 측정되었다고 하 였다. 또한 원시안의 경우에는 차이 값이 크기 때문 에 자각식굴절검사가 반드시 필요하다고 보고되었 다.36) 본 연구에서는 Russell 등29)의 결과와 유사하 게 근시안에서 자동굴절검사 값이 검영법과 자각적굴 절검사 값보다 근시도가 약 -0.50 D 높게, 원주굴절 이상도는 -0.23 D 높게 측정되었다.
레이저굴절교정수술 후 자동굴절검사값과 자각식 굴절검사값의 차이에 대하여 Salchow 등36)은 측정방 법에 따른 굴절이상도 차이 값은 각막 절삭 량과 수 술에 사용한 엑시머 레이저의 종류에 따라서 다르다 고 하였고, Pesudovs37)는 엑시머레이저 수술 후 각 막의 표면이 불규칙한 형태를 갖거나 각막이 재생되 는 과정에서 굴절률이 변하기 때문이라고 보고하였 다. 본 연구 대상자들의 경우 수술을 받은 병원의 폐 업으로 자신의 수술기록을 확인할 수 없는 경우가 많 아 수술 전 절삭 량과 레이저 종류에 따른 차이는 확 인할 수 없었고, RGP 렌즈 착용 후 각막 표면은 각막 상피의 이동으로 편평하게 변하지만 각막지형도로 관 찰한 표면은 균일한 형태를 갖게 되고(unpublished data) 각막이 재생되는 과정이 없어 굴절율의 변화가 없기31) 때문에 측정값 차이의 원인으로 생각되지는 않는다.
이 등30)은 라식수술 후 각막전면의 형태가 중심부 는 편형하고 주변부가 볼록한 oblate 형태로 변형되 고, 절삭부위보다 동공크기가 큰 경우 절제 부위에서 발생하는 측정오차 등이 원인이라고 추정하였지만 원 인을 확실하게 밝히지는 못하였다. 레이저굴절교정수 술 후 각막의 형상은 prolate 형에서 oblate 형으로 변하기 때문에 자동굴절검사기의 적외선 빔이 레이저 로 절제된 부위와 절제되지 않은 부위 사이에 생성되 는 각막의 가파른 경사부위를 통과하게 되면, 이것이 측정치에 오차를 유발할 수 있다고 보고되었지만,38) Nidek ARK 900 자동굴절검사기는 oblate 형상의 각 막의 경우에도 정확한 측정이 가능하다는 연구 결과 36)도 있어 형상에 따라 측정값이 다르다고 확정할 수 는 없을 것으로 보인다. Nicols 등31)은 자동굴절검사 기의 경우 정상적인 각막형태인 prolate 형상에 적합 하게 설계되어 있는데, 광선이 동공에 넓게 들어가 상대적으로 형상 변화가 심하지 않은 각막 주변부까 지 들어가고, 자각식굴절검사의 경우에는 광선이 각 막 형상의 변화가 심한 각막의 중심부로 들어가기 때 문으로 각막의 지형도가 굴절력 측정에 영향을 주기 때문에 RGP 렌즈 착용 후 자동굴절검사로 측정한 등 가구면굴절이상도는 자각식굴절검사값보다 근시 쪽 으로 측정된다고 보고되었다. 본 연구에서도 RGP 렌 즈 착용 후 각막 형상이 안정화되는 1개월 후의 등가 구면굴절력에서 자동굴절검사값이(-0.98±0.69 D), 자각식굴절검사값(-0.29±0.64 D)보다 -0.70 D 크 게 측정되어 굴절검사값이 다르게 측정되었다. 또한 근시도가 클수록 측정값 차이가 더 커졌는데, 근시도 가 클수록 각막 중심부 곡률의 변화가 크기 때문에 측정값 차이는 각막형상의 변화가 이유라 생각되나 이에 대한 추가적인 연구는 필요할 것으로 보인다.
따라서 본 연구에서는 굴절검사방법에 따라 굴절 검사값이 차이가 나는 것은 각막형상의 변화가 그 원 인으로 추정되었다. 따라서, 각막 형상이 oblate 형 으로 변하는 레이저각막굴절교정술과 RGP 렌즈 착용 후의 굴절이상안의 굴절검사에는 자동굴절검사 측정 값의 정확도가 낮기 때문에 자각식굴절검사가 유용하 며 자동굴절검사를 예비검사로 사용할 때에는 이 점 을 고려해야 할 것으로 결론지었다.
Ⅴ. 결 론
레이저굴절교정수술 후 근시퇴행안과 RGP 렌즈 착용 후 굴절이상도 측정값은 검영법과 자각식굴절검 사에서는 서로 차이가 없지만, 자동굴절검사에서는 근시도가 더 높게 측정되었고, 근시도와 난시도가 높 으면 측정값 차이가 더 큰 것으로 나타났다. 이와 같 이 측정방법에 따른 측정값 차이는 수술과 RGP 렌즈 착용 후 각막주변부의 곡률반경이 중심부보다 짧아지 는 oblate 형으로 각막 형상이 변하기 때문으로 추정 되었다. 따라서 근시퇴행안의 굴절교정에 필요한 안 경을 처방하거나 콘택트렌즈 도수를 결정할 때는 자 각식굴절검사가 더 유용하며 자동굴절검사를 예비검 사로 사용할 때에는 이 점을 고려해야 할 것으로 생 각된다.
