Ⅰ. 서론
눈의 굴절이상을 교정하는 라식과 라섹의 각막굴 절교정수술은 수술방법의 발전과 함께 시력교정 방법 으로 꾸준히 많은 관심을 받고 있으며 최근에는 맞춤 형 절제 굴절수술이 시행되면서 시력의 질을 향상시 킬 것으로 기대하고 있다.
이전에 발표된 많은 논문에서 연구자들은 기존의 각막굴절교정수술 후 눈부심, 빛번짐, 달무리와 같은 증상으로 시력의 질이 저하된다고 보고하였으며,1-4) 많은 고도의 굴절이상자들이 수술을 받게 되면서 각 막굴절교정수술이 고도 근시 및 고도 난시를 교정하 는데 있어서 수술 전 굴절이상도가 시기능에 영향을 미치는지 관심을 가지게 되었다.5,6)
각막굴절교정수술 후 시각적 성능을 효과적으로 평 가하기 위해서는 다양한 검사가 수행되어야 한다. 일 반적으로 일정한 조명 상태에서 고대비의 표준 시표 를 사용하여 얻은 1.0 이상의 나안시력에 만족한 굴절 이상 교정자들이 일상생활에서 시각적 불편함을 느낄 수 있기 때문에 Kim 등7)은 다양한 조명 상태와 대비 도 조건에서 시력의 질과 관련된 시력검사를 시행하 는 것이 필요하다고 언급했다. 한편, 임상에서 시력의 질적 변화를 평가하기 위한 객관적인 방법으로 대비 도가 100%인 시력표보다 대비감도 검사를 선호하고 있으며, 대비감도 검사는 주어진 공간주파수 범위에 서 감소된 대비도의 민감도를 측정 하기 때문에 일상 생활의 대비도와 유사한 환경에서 시력의 질을 더 효 율적으로 평가할 수 있는 것으로 알려져 있다.8,9)
높은 굴절이상을 가진 각막굴절수술과 관련한 연 구들은 수술 결과의 관점에서 수술 전과 후의 시력 및 대비감도 결과를 비교하는 것이 대부분이었고, 수 술 전 약도와 중등도 및 고도 근시에 따른 굴절이상 정도가 각막교정수술 후 시력의 질과 관련성이 있는 지 비교한 연구는 거의 없는 실정이다.
따라서 본 연구에서는 전통적인 근시성 각막굴절 교정수술을 받은 수술안을 수술 전 등가구면 굴절력 –6.00D 기준의 두 그룹으로 분류하여 대비시력과 대 비감도를 정시안과 비교하고 수술 전 근시도가 높을 수록 수술 후 시력의 질에 영향을 미치는지 평가하고 자 하였다.
Ⅱ. 연구대상 및 방법
1. 대상자
대상자는 전통적인 라섹과 라식 수술을 받은 각막 굴절교정 수술안과 정시안 중에서 시력에 영향을 줄 수 있는 전신질환 및 안과적 질환이 없고, 단안으로 측정한 나안시력이 각각 0.9 이상이며, 각막굴절수술 안의 경우에는 수술을 받은 후 6개월 이상 경과한 68 명과 정시안 20 명을 선정하였다.
2. 대비시력(Contrast Visual Acuity) 검사
대비시력검사는 고대비시력(high contrast visual acuity, HCVA)으로 대비도 100%와 저대비시력 (low contrast visual acuity, LCVA)은 대비도 10%인 ETDRS (Early Treatment for Diabetic Retinopathy Study) 시력표를 사용하여 조명이 밝은 상태(photopic conditions; 340 Lx)와 어두운 상태(mesopic conditions; 1 Lx)에서 고대비시력과 저대비시력을 각각 나안 상태에서 측정하였다. 검사거리는 4m에서 단안으로 측정하였으며 대비시력의 결과값은 LogMAR 로 나타냈다.
3. 대비감도(Contrast Sensitivity) 검사
대비감도는 CSV-1000E(Vector Vision, USA) (Fig. 1)를 이용하여 측정하였다. CSV-1000E 시스템은 대 비감도 검사를 하는 동안 85 cd/m2(밝은 조명)의 휘 도 상태가 일정하게 유지될 수 있도록 자동으로 조정 되며, 대비도가 감소하는 정현파 격자 (sine-wave gratings) 무늬의 8개 원이 4종류의 공간주파수(3, 6, 12, 18 cycles per degree; cpd)를 나타내고 있는 원모양의 격자무늬에 각각 배치되어 있다. 가장 위의 첫 번째 줄의 공간주파수는 3 cpd로 대비도 범위가 0.70 - 2.08 log units에 해당되며, 아래 줄의 순서 대로 6 cpd의 대비도 범위는 0.91-2.29 log units, 12 cpd의 대비도 범위는 0.61-1.99 log units, 18cpd 의 대비도 범위는 0.17-1.55 log unit으로 각각의 공 간주파수가 포함되어 있다. 밝은 조명(photopic lighting; 280 lux)과 어두운 조명(mesopic lighting; 0.7 lux) 상태에서 각각 나안으로 3, 6, 12, 18cpd 순서대로 검사를 시행하였다. 검사거리는 2.5m에서 단안으로 이루어졌고 대비감도의 결과 분석은 log units을 사 용하였다.
4. 근시성 각막굴절교정 수술안 분석을 위한 분류
굴절교정수술을 받은 수술안 그룹을 수술 전 굴절 이상의 등가구면굴절력(SE) -6.00D 기준의 두 그룹 (Group 1: SE < -6.00 D, Group 2: SE ≥ -6.00 D)으로 분류하였다. -6.00 D 는 고도 근시의 기준이 므로 수술 후 각막의 절삭량(근시 정도)에 따라 시력 의 질에 영향을 미치는지 비교해 보고자 하였다.
5. 통계 분석
통계분석은 SPSS Version 18 (SPSS, USA)을 사 용하였다. 정시안과 수술안의 비교에는 독립표본 T 검정 (Independent T-test)을 이용하였고, 세 그룹 의 비교에는 일원배치 분산분석(Oneway ANOVA)과 함께 본페로니 (Bonferroni correction) 보정을 사용 한 다중비교 분석(Post-hoc multiple comparison) 을 시행하였다. 또한 두 변수의 상관성은 Pearson 상 관계수와 단순선형회기분석을 이용하였고, 통계 분석 에서 p ˂ 0.05 인 경우에 유의한 차이가 있는 것으로 판단하였다.
Ⅲ. 결과 및 고찰
1. 대상자의 데이터
본 연구는 수술안 68명(135안)과 정시안 20명(40 안)을 대상으로 하였고 수술안의 평균 나이는 23.49±2.64세(범위: 20~29세), 정시안의 평균 나이 는 22.50±1.74세(범위: 20~25세)였다. 나안의 Log MAR 시력에서 수술안은 -0.02±0.06이었고, 정시 안은 -0.03±0.06으로 두 그룹 사이의 나안시력은 차이가 없었다 (p=0.495) (Table 1).
본 연구에 참여한 각막굴절교정 수술안의 데이터 는 Table 2에 정리하였다. 또한 라식(LASIK)과 라섹 (LASEK)의 수술방법에 따른 대비시력과 대비감도 검사결과는 차이가 없었기 때문에 구분하지 않았다.
2. 대비시력(Contrast Visual Acuity)
밝은 조명에서, 수술 전 등가구면굴절력이 -6.00D 미만인 수술안 그룹 1에서의 고대비시력과 저대비시력 은 -0.03±0.06 과 0.14±0.08 이었고, 수술 전 등 가구면굴절력이 -6.00D 이상에 해당되는 수술안 그룹 2에서 고대비시력과 저대비시력이 각각 0.00±0.07과 0.18±0.09로 나타났다. 정시안을 포함한 이들 세 그 룹 사이에서 고대비시력(p=0.028)과 저대비시력 (p=0.047)은 통계적으로 유의한 차이가 있었고, 수 술안 그룹 1과 그룹 2 사이에서, 수술안 그룹 2가 수 술안 그룹 1보다 시력이 감소하는 것으로 나타났다. 밝은 조명상태의 고대비시력과 저대비시력은 수술안 의 두 그룹간에 통계적으로 차이가 있었다.
어두운 조명에서, 수술안 그룹 1의 고대비시력과 저 대비시력은 0.20±0.08와 0.50±0.08이었고, 수술안 그룹 2에서 고대비시력과 저대비시력은 0.24±0.09와 0.52±0.10으로 나타났으며, 정시안을 포함한 이들 세 그룹 사이에서 고대비시력 (p=0.002)과 저대비시 력(p=0.018)은 각각 유의한 차이를 보였다. 또한, 수 술안 그룹 1과 그룹 2 사이에서, 어두운 조명의 고대 비시력은 두 그룹간에 통계적으로 유의한 차이가 나 타났지만 저대비시력에서는 두 그룹간 차이가 없었다 (Table 3). 또한, 밝은 조명과 어두운 조명 모두의 고 대비시력과 저대비시력에서 정시안과 수술안 그룹 1 사이는 차이가 없었으나 정시안과 수술안 그룹 2 사 이에서는 고대비시력과 저대비시력 모두 통계적으로 유의한 차이가 있었다.
근시성 각막굴절교정 수술안에서, 수술 후 시력과 수술 전 등가구면굴절력 사이에 상관관계가 나타났 다. 고대비시력(밝은 조명)과 수술 전 등가구면굴절력 사이는 약한 음의 상관성으로 유의한 차이가 있었고 상관계수는 R=-0.223 (p=0.009)과 회귀방정식은 y = -0.009x - 0.069 로 나타났다. 저대비시력(밝은 조명)과 수술 전 등가구면굴절력 사이의 상관계수는 R=-0.235(p=0.006)와, 회귀방정식은 y = -0.012x + 0.087 이었고, 고대비시력(어두운 조명)과 수술 전 등가구면굴절력 사이의 상관계수는 R=-0.217(p=0.011) 과, 회귀방정식은 y = -0.011x + 0.154 이었다. 저 대비시력(어두운 조명)과 수술 전 등가구면굴절력 사이 의 상관관계는 나타나지 않았다(R=-0.165, p=0.056).
수술안을 분류하여 상관관계를 분석한 결과, 수술 안 그룹 1에서 수술 전 등가구면굴절력과 수술 후 시 력인 고대비시력(밝은 조명), 저대비시력(밝은 조명), 고대비시력(어두운 조명), 저대비시력(어두운 조명) 사이의 모두에서 상관성은 없었고, 수술안 그룹 2 에 서 수술 전 등가구면굴절력과 수술 후 시력의 상관관 계는 고대비시력(밝은 조명)을 제외한, 저대비시력 (밝은 조명) (R=-0.352, p=0.019), 고대비시력(어두 운 조명) (R=-0.443, p=0.002), 저대비시력(어두운 조명) (R=-0.498, p=0.000) 에서는 상관관계가 있 었다.
본 연구에서는 시력검사를 통해 수술 후의 시력의 양적 및 질적 변화를 평가하기 위해 대비도가 100% 와 10%인 시력표를 이용하여 밝은 조명과 어두운 조 명 상태에서 각각 시력을 측정한 결과, 수술안에서 고대비시력표을 이용하여 조도 변화에 따른 시력 변 화는 약 2줄 이상의 차이가 있었고, 저대비시력표을 이용한 시력검사 결과에서는 조도 변화에 따른 시력 변화는 약 3줄 정도의 차이를 보였다. 또한 대비도의 변화에 따른 시력 변화에서도 약 2줄 정도 차이가 나 는 것을 알 수 있었다. 검사실에서 대비도가 100%인 고대비시력표를 이용한 나안 시력의 결과에 만족한 수술안들이 일상적인 생활에서는 다양한 조도 상태와 대비도를 가지는 환경에 있기 때문에 본 연구의 이러 한 결과들은 임상에서 생활 환경의 변화에 따른 시력 의 변화를 평가할 수 있는 좀 더 폭 넓은 시기능 검사 가 필요하다는 것을 시사한다. 실제로, 고대비시력표 는 굴절수술 후 감소된 망막상의 변화를 평가하기에 는 매우 민감하지 않기 때문에 각막굴절수술이나 백 내장 수술 후 시력의 질을 평가하기 위해서 저대비시 력표가 보편적으로 이용되고 있는데10,11) 반해, 우리 나라 임상에서는 수술 후 고대비시력표(100%)를 사 용하여 시력의 양적인 평가만 하고 있다.
본 연구에서 수술안 그룹 1과 정시안을 비교하여 조명 상태와 상관없이 대비시력에 차이가 나타나지 않았고 이러한 결과는 정시안과 라식수술안을 비교한 Kim 등12)의 연구결과와 유사하였다. 수술안 그룹 2 는 정시안뿐만 아니라 수술안 그룹 1과도 대비시력에 서 통계적인 차이가 있는 것으로 나타났다.
3. 대비감도(Contrast Sensitivity)
시력의 질을 더 효율적으로 평가할 수 있는 대비감 도는 수술안 그룹을 수술 전 등가구면굴절력 -6.00D 기준의 두 그룹으로 분류하여 정시안과 함께 세 그룹 사이를 비교하였다(Table 4).
밝은 조명에서, 수술안의 대비감도는 정시안보다 모든 공간주파수에서 감소하였고, 정시안을 포함한 이들 세 그룹 사이에서는 우리 눈의 시각 시스템에서 대비도의 차이를 가장 잘 인식할 수 있는 공간주파수 6(cpd)을 제외한 나머지 3, 12, 18(cpd)의 공간주파 수에서 통계적 차이가 있었다(3cpd; p=0.002, 12cpd; p=0.006, 18cpd; p=0.000). 수술안 그룹은 정시안 그룹보다 대비감도가 감소하면서 유의한 차이가 있었 고, 수술안 그룹 2가 수술안 그룹 1보다 대비감도가 감소하는 것으로 나타났으나 이들 두 그룹 사이의 통 계적인 차이는 없었다.
어두운 조명 상태에서, 정시안을 포함한 세 그룹 사이는 모든 공간주파수에서 유의한 차이가 있었다 (3cpd; p=0.003, 6cpd; p=0.001, 12cpd; p=0.000, 18cpd; p=0.000). 어두운 조명 상태에서도 수술안 그룹은 정시안 그룹보다 대비감도가 감소하면서 통계 적으로 유의한 차이가 있었다. 수술안 그룹 2가 수술 안 그룹 1보다 대비감도가 감소는 하였지만, 수술안 두 그룹 사이에는 통계적인 차이가 나타나지 않았다. 조명 상태에 따른, 세 그룹 사이의 대비감도 비교는 Fig. 2에서 보여주고 있다.
굴절수술 후 경험하는 시력의 질 감소는 밝은 조명 에서 고대비시력을 측정할 경우 질적 차이가 나타나 지 않아 대비감도 검사를 통해서 설명이 가능하게 되 었다.13) 시력의 질과 관련해서는 대비감도 검사가 스 넬렌시력 검사보다 더 많은 정보를 제공하는 것으로 알려져 있으며,13-16) 굴절교정수술 후에 시력의 질적 변화를 확인하고 수술환자에게 이러한 변화를 이해시 키기 위해 임상에서 대비감도 검사를 시행하는 것이 고려 되어야 한다고 생각된다.
본 연구에서 CSV-1000E 를 사용하여 대비감도 검 사를 밝은 조명과 어두운 조명 상태에서 각각 시행한 결과, 밝은 조명 상태에서 정시안은 CSV-1000E 제 조사인 벡터비젼(Vector Vision)에서 제시한 정상범 위에17) 있으나 수술안은 정상범위 경계에 근접하면서 공간주파수가 높아질수록 (12와 18 cpd) 정상범위를 벗어나 대비감도가 감소하고 있으며 (Fig. 2), 어두운 조명 상태에서 정시안의 대비감도 결과는 벡터비젼에 서 제시하고 있는 수치; 1.61(3 cpd), 1.66(6 cpd), 1.08(12 cpd), 0.56(18 cpd)와 근접하게 일치하고 있 었다. 공간주파수가 높아질수록(12와 18 cpd) 본 연구 의 대비감도 결과값이 벡터비젼에서 제시하는 수치보 다 다소 높게 나타난 것은 벡터비젼에서 평가한 정시 안의 나이가 20에서 55세 (36.6±9.02세)의 넓은 범위 에 분포되어 있는 반면, 본 연구는 20대(22.50±1.74 세)의 젊은 나이 때문인 것으로 생각되며, 어두운 조명 상태에서 수술안의 대비감도는 정시안에 비해 모든 공 간주파수에서 통계적으로 유의한 감소를 나타냈다.
많은 연구에서 굴절수술 후 대비감도의 저하는 시 력의 질을 저하 시키는 것으로 나타났고,18-20) 본 연 구의 결과에서도 수술안의 대비감도는 정시안과 비교 하여 공간주파수가 증가할수록 대비감도는 더 떨어지 고 있음을 확인할 수 있었다. 굴절수술 후 이러한 대 비감도와 선명도의 감소는 수술 후 각막형상의 변화로 발생되는 고위수차의 영향으로 복시(double vision), 달무리(halos), 별모양 번짐(starbursts) 등의 증상을 유발시켜 망막상의 질을 저하시키면서 삶의 질에도 영향을 미치고 있는 것으로 보고되었다.21,22) 또한, 수 술 전 등가구면굴절력이 -6.00D 이상의 수술안 그룹 이 -6.00D 미만의 수술안 그룹보다 대비감도가 감소 하는 것은 더 많은 각막 절삭량으로 각막형상의 변화 가 커지면서 고위수차를 증가시키는 원인23-27) 이 되 는 것으로 추측된다.
4. 대비시력과 대비감도의 상관 관계
대비시력과 대비감도 사이의 상관관계는 Table 5 에 정리하였다. 밝은 조명에서 측정한 대비감도는 낮 은 공간주파수보다 시각적 분해능력이 더 요구되는 높은 공간주파수에서 대비시력과 뚜렷한 음의 상관관 계를 나타냈고, 밝은 조명에서의 고대비시력과 저대 비시력 보다 어두운 조명 상태에서의 고대비시력과 저대비시력이 밝은 조명 상태에서 측정한 대비감도 사이에서 더 높은 상관성을 나타냈다.
어두운 조명에서 측정한 대비감도는 밝은 조명 상 태의 고대비시력과 저대비시력 보다 어두운 조명 상 태의 고대비시력과 저대비시력에서 매우 높은 상관성 을 나타냈고, 우리 눈의 시각 시스템에서 대비도의 차 이를 가장 잘 인지할 수 있는 공간주파수6(cpd)에서 는 어두운 조명 상태의 고대비시력과 저대비시력에서 가장 뚜렷한 음의 상관관계를 나타냈다 (R=-0.557, R=-0.543).
Ⅳ. 결론
각막굴절수술안에서 밝은 조명 상태보다 어두운 조명 상태에서 대비시력과 대비감도는 정시안과 비교 하여 뚜렷한 감소를 보였고, 고대비시력과 저대비시 력 모두 조명 상태와 관계없이 정시안과 수술안 그룹 1 사이에는 통계적 차이가 없었으나 정시안과 수술안 그룹 2 사이에는 유의한 변화가 있었다. 대비감도는 모든 공간주파수에서 수술안의 대비감도가 더 감소하 였으며, 밝은 조명의 6(cpd)를 제외한 모든 공간주파 수에서 정시안과 수술안 사이에 통계적으로 유의한 차이가 나타났다. 그러나 수술안 그룹 2 가 수술안 그룹 1보다 주어진 공간주파수에서 대비감도가 감소 하였지만 조명 상태에 관계없이 수술안의 두 그룹 사 이에서는 통계적인 차이가 없었다.
수술 전 굴절이상의 정도에 따른 고도근시에서 수 술 후 시력의 양적 및 질적 상태에 영향을 미치는 것 으로 추정하였으나, 본 연구에서는 시력의 질을 평가 할 수 있는 것으로 알려진 대비감도 결과에서 두 수 술안 그룹 사이의 유의한 차이가 나타나지 않아 좀 더 폭 넓은 모집단을 대상으로 한 후속적인 연구가 필요하다고 사료된다.
