Ⅰ. 서 론

굴절이상을 교정하는 방법들 중 레이저를 이용한 굴절 교정 수술의 한 종류인 LASEK(Laser Assisted as Sub-Epithelial Keratomileusis)은 2000년 Cimberle과 Camellin¹⁾이 논문을 통해 이 수술방법에 대한 결과를 보고한 이후 다른 종류의 각막 굴절 수 술방법들과 함께 지금까지 가장 많이 적용되고 있는 굴절교정수술로 파급되어 왔다. 이러한 성장 속에 많 은 비정시안들이 안경과 콘택트렌즈에서 벗어날 수 있었지만, 그에 반해 야기되는 부작용들 중에 근시 퇴행(myopic regression)으로 인한 재수술에 대한 연구들이 국내외에 보고되고 있다^2-9). 근시 퇴행의 원인으로 나이, 각막곡률, 각막두께, 레이저 조사 직 경 등이 연관된 요소들로 알려져 있다^2,10,11). 수술 후 발생된 근시 퇴행으로 인한 시력저하를 교정하기 위 한 방법들로 안경교정, 콘택트렌즈, 재수술 등이 있 지만, 재수술의 교정효과^11,12)보다는 부담감이 커서 안경이나 콘택트렌즈 착용을 선택하는 경우가 있다. 이러한 추가 교정을 위한 굴절이상도 검사를 위해 일 반적인 굴절검사 과정 중 1차 데이터로서 자동굴절검 사기기(autorefractometer)를 사용하게 된다.

자동굴절검사법(autorefractometry)는 지난 50년 동안 비약적인 발전으로 높은 정확성과 반복성(repeatability) 을 제공하였으며 굴절검사의 속도와 효율성 증가 등 ^13,14) 많은 장점들로 검영법(retinoscopy)보다 임상 굴 절검사에서 중요한 부분을 차지하고 있다. 비록 매질 이 상(media opacity)이나 안구 수차(ocular aberration) 에 대해 잠복된 부정확성을 갖고 있어 Strang 등¹⁵⁾이 임상에서 자동굴절검사기기를 이용한 안경처방은 문 제가 있다는 지적도 있었지만, 236명을 대상으로 자 동굴절검사기기와 자각적 굴절검사 값을 비교하여 74%가 ±0.50D에서 일치하였으며¹⁶⁾, 정상인 208명 을 대상으로 한 등가구면굴절력값 비교에서도 단지 – 0.10±0.35D(LoA –0.79 to +0.59 D)차이¹⁷⁾를 보여 높은 신뢰성을 보고하였다.

자동굴절검사기기의 높은 신뢰성을 바탕으로 한 굴절검사에서 일반인이 아닌 레이저를 이용한 굴절 수술을 받은 대상자들의 굴절검사에 대해서는 부정적 인 측면이 제시되고 있다. LASIK 수술 전과 비교에 서 수술 후 자동굴절검사법과 자각적굴절검사법 결과 비교에서 구면굴절력과 실린더굴절력에 큰 차이가 발 생하였으며¹⁸⁾, PRK 수술자¹⁴⁾에서도 비슷한 결과를 보고하였다. Siganos 등¹⁸⁾도 LASIK 수술을 받은 73 안을 조절마비 후 자동굴절검사법과 자각적굴절검사 법에 의한 결과 비교에서도 구면과 실린더 굴절력에 서 큰 차이를 보였다고 하였으며, 이는 수술 후 각막 절개와 비절개된 각막의 형태의 굴절 특성이 자동굴 절검사에 영향을 미친다고 하였고, 각막이 약간의 다 초점과 불규칙한 난시 굴절 요소의 정도 증가 등으로 비구면성이 뒤바뀌기 때문이라고 하였다.¹⁹⁾ 하지만, 레이저를 이용한 각막교정굴절 수술 후 근시 퇴행으 로 자동굴절검사기기를 이용한 굴절검사에 대한 국내 연구는 미비하고, 특히 LASEK 수술 후에 대한 결과 보고가 없어 본 연구에서는 정상 시력을 회복한 수술 경험자들을 대상으로 검영법과 함께 자동굴절검사법 의 신뢰성에 대해 알아보고 임상의 굴절검사에서 자 동굴절검사기기를 이용한 1차 데이터의 활용에 도움 을 주고자 한다.

Ⅱ. 대상 및 방법

1. 연구대상 및 방법

LASEK(Laser Assisted as Sub-Epithelial Keratomileusis) 수술 최소 3개월 후 최소 2번 이상 나안시력 1.0이상 이 유지하고 있는 수술 경험자 57명(114안)을 대상자 로 하였다(Table 1). 검사는 나안시력과 자동굴절검 사법(CANON Full Auto Ref-Keratometer RK-F1, Japan)과 검영법을 이용하여 구면과 실린더굴절력을 측정하였으며, 등가구면굴절력과 함께 비교 데이터로 사용하였다. 수술 전의 자동굴절검사법으로 측정한 굴절이상도 결과를 기준으로 –6.00D이상은 고도, -3.25D에서 –6.00D이하는 중도, -3.00D이하는 저 도근시로 분류하여 비교하였다(Table 2).

2. 분석방법

통계 프로그램 IBM SPSS Statistics 21®를 이용하 여 자동굴절검사법으로 얻은 수술 전의 굴절이상 정도 를 기초로 하여 굴절이상 정도를 분류하고, 수술 후 자 동굴절검사법과 검영법을 통해 얻은 굴절이상도를 비 교하기 위해 비모수방법(non-parametric method)인 Willcox signed rank test를 사용하였다. 또한, 두 굴 절검사 방법의 일치-불일치 양상을 확인하기 위하여 등가구면굴절력(Spherical equivalent power, SE)값 을 기초로 한 Bland-Altman(Bland-Altman limits of agreement(LoA)) 방법을 이용하여 분석하였다.

Ⅲ. 결 과

1. 수술 후 자동굴절검사법과 검영법에 의한 구면, 실린더, 등가구면 굴절력

본 연구에 참여한 LASEK 수술 경험이 있고 수술 3 개월 후 나안시력이 1.0이 유지하고 있는 57명(114안) 의 굴절상태를 자동굴절검사법과 검영법을 이용하여 전체와 각 굴절정도에 따른 구면, 실린더 그리고 등가 구면굴절력의 평균값을 각각 측정하였다(Table 3).

2. 수술 후 자동굴절검사법과 검영법에 의한 전체 구면, 실린더, 등가구면굴절력 비교

자동굴절검사기기와 검영기를 이용한 타각적 굴절 검사법으로 얻은 전체 대상자들의 비교에서는 구면굴 절력 –0.05±0.55D와 0.34±0.35D로 약 0.39D, 실린 더굴절력 –0.33±0.31D와 -0.08±0.16D로 약 0.25D, 등가구면굴절력 –0.21±0.54D와 0.31±0.33D로 약 0.52D의 차이를 보였으며 모두 통계적으로 유의한 차이(p<0.01)를 나타내었다(Fig 1).

3. 수술 후 자동굴절검사법과 검영법에 의한 고도 근시 구면, 실린더, 등가구면굴절력

수술 전 굴절상태가 –6.00D 이상의 고도근시이었 던 대상자의 수술 후 두 타각적 굴절검사법 비교에서 는 실린더굴절력을 제외한 구면굴절력 0.11±0.60D 와 0.55±0.51D로 약 0.40D의 차이 그리고 등가구면 굴절력 –0.02±0.58D와 0.49±0.46D로 약 0.47D의 차이를 보였으며 통계적으로 유의한 차이(p<0.01)를 나타내었다(Fig 2).

4. 수술 후 자동굴절검사법과 검영법에 의한 중도 근시 구면, 실린더, 등가구면굴절력

수술 전 굴절상태가 -3.25D< XD <-5.75의 중도 근 시이었던 대상자의 수술 후 두 타각적 굴절검사법 비교 에서는 구면굴절력 -0.04±0.55D와 0.33±0.29D로 약 0.37D의 차이, 실린더굴절력 –0.32±0.29D와 – 0.08±0.16D로 약 0.40D 차이 그리고 등가구면굴절 력 -0.20±0.52D와 0.29±0.28D로 약 0.49D의 차이 를 보였으며 모두 통계적으로 유의한 차이(p<0.01)를 나타내었다(Fig 3).

5. 수술 후 자동굴절검사법과 검영법에 의한 저도 근시 구면, 실린더, 등가구면굴절력

수술 전 굴절상태가 -3.00D이하의 저도 근시이었던 대상자의 수술 후 두 타각적 굴절검사법 비교에서는 구 면굴절력 -0.17±0.54D와 0.21±0.26D로 약 0.38D의 차이, 실린더굴절력 -0.35±0.33D와 -0.07±0.14D로 약 0.28D 차이 그리고 등가구면굴절력 -0.35±0.51D 와 0.18±0.26D로 약 0.53D의 차이를 보였으며 모두 통계적으로 유의한 차이(p<0.01)를 나타내었다(Fig 4).

6. Bland-Altman을 이용한 자동굴절검사법과 검영법의 일치도(등가구면굴절력)

수술 후 자동굴절검사법과 검영법을 통해 얻은 두 검사법의 차의 평균값은 –0.51±0.45D이며 회귀식은 Y= -0.543 + 0.612X로 나타났으며, 측정치의 상한 과 하한값은 +0.36D와 –1.39D 이었다. 또한 두 검사 법의 등가구면굴절력 평균값 범위는 약 –0.75D에서 +0.75D에서 형성하였다(Fig 5).

𡘳. 고 찰

레이저를 이용한 각막교정 수술로 많은 비정시안들이 안경과 콘택트렌즈로부터 자유로워졌지만, 근시퇴행으 로 인한 불편함과 추가수술의 부담감으로 재 교정을 위 해 시력검사를 하게 된다. 수술 전의 정상적인 각막의 형태에서의 자동굴절검사기기의 차이는 Pesudovs¹⁷⁾이 자각적굴절검사와 자동굴절검사의 등가구면굴절력이 평균 –0.10±0.35D에 불과하다고 보고한바와 같이 정 확성과 신뢰성은 높다고 할 수 있다. 하지만 수술 후 달 라진 눈의 변수들로 자동굴절검사기기의 사용은 또 다 른 오차를 야기하고 1차 데이터로서 타각적굴절검사의 신뢰성은 상대적으로 떨어지게 된다. 본 연구에서는 수 술 후 정상시력안들을 대상으로 자동굴절검사법과 검영 법을 통해 측정한 결과를 비교하여 임상에서 가장 많이 활용되고 있는 자동굴절검사기기의 정확성에 대한 정보 를 제공하고자 하였다. 본 연구에서 두 타각적굴절검사 법으로 측정한 데이터에서 실린더축을 제외한 이유는 PRK(Photorefractive keratectomy)¹⁴⁾와 LASIK(Laser in situ keratomileusis)¹⁸⁾ 수술 후 자동굴절검사와 자각적굴절검사의 비교에서 실린더굴절력의 축에서 는 유의한 차이가 없었다는 보고가 있었으며, 특히 검영법에서의 실린더축 정확도는 상대적으로 높지 않 기 때문에 구면, 실린더 그리고 등가구면굴절력을 비 교 데이터로 사용하였다.

LASEK 수술 후 자동굴절검사법과 검영법에 의한 구면, 실린더, 등가구면굴절력의 전체 평균비교에서 약 0.39D, 실린더에서 약 0.25D 그리고 등가구면굴 절력에서 약 0.52D의 통계적으로 모두 유의한 차이를 보였으며, PRK¹⁴⁾, LASIK^18,20) 수술 후 자동굴절검사 와 자각적굴절검사와 비교 연구에서와 동일한 결과를 보였다. 전체적으로 자동굴절검사법이 검영법보다 근 시 경향을 나타냈으며, 실린더굴절력보다 구면에서 더 큰 근시 성향을 보였다. 이러한 원인에 대해 Siganos¹⁸⁾ 는 각막 상피의 굴절계수(refractive index)는 실질과 다르고 그 변화는 각막의 굴절력의 영향을 줄 수 있다 는 것과 레이저 조사 시의 작은 optic zone이라고 하 였으며²⁰⁾, Olsen 등¹⁴⁾은 PRK 이후 각막은 약간의 다 초점과 불규칙한 난시 굴절 요소의 정도 증가 등 비구 면성이 뒤바뀌기 때문이라고 언급하였다.

수술 전 굴절이상도의 정도에 따라 분류하고 수술 후 두 타각적 방법으로 측정한 구면, 실린더, 등가구 면굴절력 비교에서 구면굴절력에서는 고도 약 0.40D, 중도 약 0.37D, 저도 약 0.38D로 전체적으로 0.37D 이상의 비슷한 굴절력 차이를 보였으며, 실린더굴절 력에서는 고도 약 0.24D, 중도 약 0.40D, 저도 약 0.28D로 통계적으로 차이를 보이지 않은 고도 근시 를 제외하면 편차가 다소 있었고, 등가구면굴절력에 서는 고도 약 0.47D, 중도 약 0.49D, 저도 약 0.53D 의 차이를 보여 전체적으로 약 0.50D로 두 검사법의 차이를 보였다. 이는 자동굴절검사법이 약 0.50D정 도의 근시 경향으로 더 나타난다고 할 수 있으며, Mirshahi A 등²⁰⁾은 수술 후 자동굴절검사는 자각적 굴절검사보다 근시 성향으로 나타난다고 한 보고와 동일한 결과를 보였다. 전체적으로 비슷한 결과를 보 였지만 고도근시에서 실린더굴절력의 통계적으로 차 이가 나지 않는 이유는 추후 연구를 통해 확인이 필 요할 것으로 보인다.

검영법을 통해 측정한 결과를 보면 전체 대상자의 구 면굴절력 0.34±0.35D, 실린더굴절력 –0.08±0.16D, 등가구면굴절력 0.31±0.33D로 실린더굴절력의 약한 근시성난시를 제외하고는 약한 원시 경향을 보였으 며, 수술 전의 굴절이상도에 따른 분류에서도 같은 양상을 보였다. 특히, 고도 근시였던 대상자들의 굴 절이상도가 저도 근시 보다 약 0.34D정도의 원시를 보였지만, 구면, 실린더, 등가구면굴절력 모두 수술 후 나안시력이 1.0을 볼 수 있는 충분한 굴절상태로 나타났다. 그러나 수술자의 나안시력이 1.0의 좋은 시 력은 원시와 난시를 갖고 있는 비정시안에서도 발생 할 수 있기 때문에²¹⁾ 단순히 나안시력이 정상이라고 해서 정상시력으로 간주해서는 안될 것으로 보인다.

반복성과 재현성 평가뿐만 아니라 서로 다른 두 검 사법의 측정값들 간의 불일치 양상을 살펴보기 위해 두 검사법의 평균차이를 이용한 Bland-Altman 방법 (Bland-Altman limits of agreement)을 사용하여 분석하였다. 평균차이가 0에 가까우면 바이어스(bias) 의 가능성은 적지만, 본 연구에서는 약 –0.51D로 자 동굴절검사법에 의한 굴절이상도가 검영법보다 근시 의 경향으로 나타나는 것을 확인할 수 있었다. 측정 치의 상한과 하한값의 범위가 +0.36D와 –1.39D로 근 시 범위가 넓고 회귀식 또한 Y= -0.543 + 0.612X로 나타나 근시 경향으로 나타났지만, 전반적으로 LoA 범위 안에 형성하고 있어 두 검사법의 호환성이 있는 것으로 분석되었으며 Pesudovs¹⁷⁾가 보고한 LASIK 수 술 후 자각적굴절검사와 자동굴절검사의 등가구면굴절 력을 비교에서 호환성이 있어 같은 보고하였다. Olsen H 등¹⁹⁾이 보고한 LASIK 수술 후 자동굴절검사(Nidek ARK-700A, Japan)와 자각적굴절검사의 등가구면굴 절력값 비교에서 -0.78±0.91D, LoA –2.56 to +1.00D 결과를 얻어 본 연구에서의 –0.51±0.45D, LoA –1.39 to +0.36D결과와 비교하면 평균값과 LoA(Limits of Agreement) 측면에서 정확성이 좀 더 높은 것으로 나타났다. 하지만 LASEK 수술 후의 자동굴절검사는 전체적으로 근시 경향을 나타내고 있어 굴절검사와 함께 안경과 콘택트렌즈 처방 시 과교정의 오류를 범 할 수 있다는 것에 주의를 해야 할 것으로 보인다.

안경착용 인구의 증가로 인한 레이저를 이용한 각 막굴절교정수술 후 근시퇴행으로 불편함을 경험한 또 는 경험할 대상자의 수는 점차 증가할 것으로 보이며, 이에 따른 안경이나 콘택트렌즈로 교정을 위한 굴절 검사의 중요성은 높아지기 때문에 자동굴절검사기기 의 사용에 있어서 주의가 더욱 필요할 것으로 보인다.

𡘴. 결 론

호환성 측면에서는 본 연구와 Pesudovs¹⁷⁾ 연구결 과에서 긍정적 결과를 보였지만, 본 연구를 비롯한 많은 연구들을 통해 확인된 결과들을 종합해 보면 레 이저를 이용한 굴절수술 후의 자동굴절검사는 단지 자각적굴절검사의 시작점²²⁾으로서 정확한 안경교정 과 처방에 있어서는 대신할 수 없으며²³⁾ 자각적굴절 검사로 확인을 해야 한다. 비정상적인 각막 형태의 타각적굴절검사는 경험이 충분한 검사자의 검영법이 자동굴절검사법보다 더 정확할 수 있어²⁴⁾ 검영기 활 용도를 높여야 할 것으로 사료된다.