Ⅰ. 서 론

최근 굴절이상을 교정하는 방법 중 한가지로 각막 교정수술이 널리 인식되면서 굴절교정 수술을 받는 경우가 많아지고 있다. 이러한 교정수술은 안경이나 콘택트렌즈의 도움 없이도 좋은 시력을 유지할 수 있 다는 장점 때문에 이에 대한 수요가 꾸준히 증가되고 있다.

1983년 Trokel 등¹⁾이 엑시머 레이저를 이용하여 굴 절이상을 교정할 수 있음을 보인 이후 굴절교정 레이 저각막절제술(Photorefractive Keratectomy, PRK) 이 시행되었고, 이후 1990년에 Pallikaris 등^2,3) 이 엑 시머 레이저를 이용하여 각막실질을 절삭하는 레이저 각막절삭가공성형술(Laser in situ keratomileusis, LASIK)로 발전시켰다. 국내에는 1995년 소개된 이후 근시나 난시를 교정하기 위해 시행되고 있으며,^4-6) 주 로 레이저를 이용해 각막의 중심부를 성형하여 각막의 곡률반경을 증가시켜 굴절력을 감소시키는 수술방법 을 사용하고 있다. 그러나, 굴절교정 수술 후 굴절교 정의 과부족, 근시로의 이행, 눈부심 및 달무리와 같 은 다양한 합병증이 나타날 수 있고, 근시의 경우 수 술 후 가까운 곳의 물체를 정확하게 보기 위해서 수술 전보다 더 많은 조절을 필요로 하게 되어 안정 피로를 느낄 수 있음이 제기되어 왔다.^7-12) 굴절교정 수술 후 느껴지는 안정피로의 원인으로는 수술 후 증가된 조절 요구량과 폭주 요구량, 갑작스런 굴절상태의 변화, 부 등상시, 입체시 변화 등을 생각해 볼 수 있다.¹³⁾ 수술 전에 근시 안경으로 교정하고 있었던 경우에는 수술 후 상의 크기 변화로 입체시를 하는데 어려움이 있을 가능성이 있으며, 또 다른 경우 수술 후 각막 혼탁 등 의 이유로 최대교정시력의 감소가 있을 수 있는데 이 러한 결과로 안정 피로의 원인으로 작용할 수 있다.

따라서 본 연구에서는 수술 후 안정피로에 영향을 미칠 것으로 예상되는 굴절력, 교정시력, 원거리와 근거리에서의 사위도, 조절력, 입체시 변화를 수술전 과 수술 1주일 후, 1개월 후, 3개월 후를 비교하여 수 술 후 양안시기능의 변화를 알아 보고자 하였다.

Ⅱ. 대상 및 방법

굴절교정수술을 받은 근시 환자 중 과거 안과적인 수술병력이 있거나, 각막질환, 고안압증, 수정체 혼 탁 등이 있는 환자는 제외 하였고, 수술 후 여러 가지 합병증이 없고 3개월까지 추적 관찰이 가능했던 20대 50명(남자 23명, 여자 27명)을 대상으로 하였다.

수술 직후에는 통증 및 각막상피 결손으로 적절한 양안시기능 검사가 어려우므로 수술 후 1주일부터 검 사를 시행하여 수술 전, 수술 1주일 후, 1개월 후, 3 개월 후마다 굴절검사(교정시력 측정), 조절력 검사 (Push-up method), 원근거리 사위도 검사(Howell 시표에 의한 3m, 33cm검사), 입체시 검사(Titmus 입체시표)를 하였다. 굴절검사는 현성 굴절 검사를 실시하여 최대교정 시력을 나타내는 굴절 이상값으로 측정하였고 이를 등가 구면으로 변환하였다.

조절력 검사는 수술 전과 수술 후 모두 검안테에 교정도수를 장입한 후측정자를 이용하여 Push-up method로 측정하였다. 이때 동일한 시각을 유지하기 위하여 대상자가 읽을 수 있는 가장 작은 시표의 한 단계 위시표만을 주시시킨 후 근거리 시표를 눈 앞 60cm에서부터 10~20mm/sec의 속도로 움직이면서 흐릴 때 신호를 하게 하고 다시 반대 방향으로 시표 를 움직여 읽을 수 있을 때를 측정하였다.

입체시 검사는 완전 교정 상태에서 대상자가 착용 하고 있는 안경 위에 편광안경을 착용한 후 33cm 에 서 Titmus 입체시표(Stereo OpticalCo., Inc., Chicago, IL, U.S.A)를 이용하여 측정하였고 기록은 양안시차의 초(seconds of arc)로 기록하였다. 먼저 Tiumus시표의 파리날개(threshold:3000second of arc) 를 정확하게 잡을 수 있는 대상자들에 대하여 원 (threshold: 800 to 40 second of arc)과 동물시표 (thresholds:100,200, and 400 seconds of arc)를 이용하여 검사하였고 검사전에 앞쪽으로 튀어 나오는 그림만 구별하는 것임을 설명하였다.

Howell card를 이용한 원근거리 사위도 검사는 완 전교정 상태에서 우안에 Base Down Prism을 장착하 여 수직으로 분리시키고 시표의 화살표가 가리키는 눈금(외사위는 녹색, 내사위는 노랑색)을 3m와 33cm 에서 각각 측정하였다. 검사간의 오차를 없애기 위하 여 숙련된 한 사람의 검사자가 검사를 시행하였다.

Ⅲ. 결 과

수술 받은 환자 50명(100안)중 남자는 23명(46안), 여자는 27명(54안)으로 여자가 많았으며 모두 20대였 다. 수술 전 굴절이상도는 남자가 -5.22±1.80D 이고, 여자가 -4.74±2.35D, 전체 평균은 -4.96±2.17D 으 로 -6.00D 이하의중등도 근시안이 많았다(Table 1, Fig. 1).

교정굴절력값은 수술전과 비교하여 1주 후 0.09±0.76D(t=-23.54, p<0.001), 1개월 후 0.04± 0.51D(t=-21.69, p<0.001), 3개월 후 -0.19±0.38D (t=-20.83, p<0.001)로 측정되었으며, 수술 1주일 후부터 1개월, 3개월 동안 통계적으로 유의하게 감소 함을 보였다(Fig. 2).

원거리 사위도는 수술 전과 수술 1주일 후, 수술 1 개월 후, 수술 3개월 후 각각 -0.54±1.61△, -0.46±1.45△, -0.50±1.31△, -0.46±1.25△로 측정되었다. 그러나 사위도의 변화량은 수술 전과 비 교했을 때, 3개월 후에도 통계적으로 유의하지 않았 다(Table 2).

근거리 사위도는 수술 전과 수술 1주일 후, 수술 1 개월 후, 수술 3개월 후 각각 -0.03±1.99△, 0.15±1.84△, 0.42±1.89△, 0.38±1.79△로 측정 되었다. 하지만 원거리 사위도와 마찬가지로 통계적 으로 유의하지는 않았다(Table 3).

조절력은 굴절수술 전 9.85±2.29D이었으며, 수술 전과 비교하여 수술 후 1주일, 1개월, 3개월의 값이 각각 7.85±2.05D (t=7.92, p<0.001), 7.99±1.81D (t=8.27, p<0.001), 9.16±2.01D (t=6.99, p<0.001) 로 측정되었다. 굴절교정수술 이후 1주일, 1개월, 3개 월까지 조절력이 통계적으로 유의하게 감소하였다 (F=21.83, p<0.001). 그러나 3개월 이후 수술 전과 비교하여 조절력은 회복되는 경향을 보였다(Table 4, Fig. 3).

입체시는 굴절교정 수술 전 52.40±12.71 sec이었으 며, 수술전과 비교하여 수술 후 1주일, 1개월, 3개월의 값이 각각 63.0±14.74 sec (t=-6.96, p<0.001), 60.00±12.94 sec (t=-5.37, p<0.001), 52.80±12.13 sec (t=-0.35, p=0.73) 로 측정되었다. 입체시 검사결 과 수술 후 1 주일, 1개월은 통계적으로 유의하게 증가 하였고 3개월 후에는 수술 전 상태로 유의하게 회복하 였다(F=8.06, p <0.001),(Table 5, Fig. 4).

Ⅳ. 고 찰

본 연구에서는 굴절교정수술을 받은 근시환자를 대상으로 하여 수술 전후 나타나는 사위도, 조절력 그리고 입체시 등의 양안시기능 변화를 수술 후 1주 일, 1개월, 3개월 단위로 관찰하여 평가하였다.

굴절교정 수술 전 원거리 사위도는 -0.54±1.61△ 이었으며, 수술 1주일 후에 0.08△ 정도의 외사위 양 이 감소하였다가 1개월 후에는 0.04△ 정도의 외사위 가 다시 증가하였고, 3개월 후에는 다시 외사위 양이 증가하여 수술 후 1주일 때와 비슷하게 측정되었지 만, 사위도의 변화값은 통계적으로 유의하지 않았다. 근거리 사위도는 수술 전에는 -0.03±1.99△으로 외 사위를 보였으나 수술 1개월 후에는 0.42±1.89△ 까 지 내사위 방향으로 증가하였고 수술 3개월 후에는 0.04△ 내사위 양이 감소하는 양상을 보였다. 하지만 원거리 사위도와 마찬가지로 통계적으로 유의하지는 않았다.

근시의 경우 원용교정안경을 착용하고 근거리를 주시할 때 기저내방의 프리즘(Base In prism)영향으 로 인해 조절효과가 발생된다.¹⁴⁾굴절교정수술 후 근 거리 주시시 폭주요구량이 증가되어 안정 피로를 느 낄 수 있다고 생각되며, 늘어난 조절성 폭주량으로 인하여 근거리 외사위도 또한 증가 될 것으로 예상 되었으나 원거리 및 근거리 사위도의 변화량에서는 통계적으로 유의한 값을 보이지 않았다. 이와 같은 결과는 허 등¹⁵⁾의 선행연구와 일치함을 보였다. 굴절 교정 수술 전후 원거리와 근거리 사위도를 분석한 그 들의 실험 결과, 원거리 사위는 수술 후 유의한 변화 가 없었고 잔여난시가 심하지 않은 경우 근거리 사위 는 수술 후 외사위 방향으로 증가하였으나 원용안경 의 기저내방효과와 조절 효과를 보정했을 때 정상범 위에 속하는 것으로 나타났다.

조절력은 근시 환자의 경우 수술 후 정시안이나 원 시안 상태로 되는 과정에서 수술 전보다 더 많은 양 의 조절이 요구되는데, 이 때의 조절 요구량이 안정 피로의 원인 중 하나로 생각되고 있다. 본 연구에서 조절력은 수술전과 비교하여 수술 후 검사기간 동안 유의한 감소를 보였다. 그러나 수술 1주일, 1개월 후 감소하였다가 3개월 후 다시 증가하는 양상을 보였 다. 이는 참가자 대부분의 나이가 20대로 조절여력이 많아 수술 후 초기에는 증가된 조절 요구량에 의해 안정피로가 발생할 수 있으나 시간이 지남에 따라 다 시 조절량을 회복한 것으로 생각된다. 20대를 대상으 로 한 조 등¹³⁾의 연구에서도 본 연구와 비슷한 결과를 보이고 있는데, 다만 고도 근시나 난시가 심한 경우 수술 직후 새로운 굴절 상태에 적응하기 위해 많은 시간이 필요하며 이로 인해 안정피로가 발생할 수 있 다고 보고하고 있다. 이 등¹⁶⁾의 연구에서는 수술 전과 비교하여 수술후의 조절력이 1.25D, Calculated AC/A ratio가 0.36 감소하여 유의한 차이가 있었다 고 보고 하였다. 비록 이러한 결과가 전체적으로 양 안시에 있어서 큰 변화를 주어 안정피로를 유발하지 는 않았지만 양안시의 기본이 되는 AC/A비와 조절력 외에 레이저 수술로 인한 변화와 안정피로를 유발할 수 있는 여러 조건들에 대한 확인이 필요하다는 것을 보여주는 연구라고 생각된다.

입체시력은 굴절교정 수술 후 시행하는 양안시 평 가에 있어서 활용할 수 있다. 특히, 모노비젼을 평가 할 때 중요한 요소가 된다.¹⁷⁾ 입체시의 정상 범위는 대체로 30~50 sec/arc 이다.^18-20)

이번 연구에서 입체시 값은 굴절교정 수술 전이 52.40±12.70 sec/arc, 수술 후 1주일 값이 63.00± 14.74 sec/arc, 수술 후 1개월 값이 60.00±12.94 sec/arc, 3개월 값이 52.80±12.13 sec/arc 로 측정 되었다. 수술 1주일 후와 1개월 후에는 입체시가 감소 하였다가 3개월 후에는 다시 회복 되는 양상을 확인 할 수 있었으며, 이는 3개월째에 입체시 기능이 회복 을 보였다는 조 등¹⁶⁾의 연구와 일치되는 결과이다. 이 러한 현상은 3개월 이전까지 갑작스런 굴절력 변화로 인한 적응기간으로 생각할 수 있다. 최근의 굴절교정 수술은 두 눈을 동시에 수술하는 추세이지만, 배 등²¹⁾ 의 연구에서 한 눈 수술 후 부등상시 상태에서 Titmus 입체시검사시 모든 환자의 입체시 기능이 현 저히 저하되어 평균 1811.14 sec/arc의 결과를 보였 다는 연구도 있다. Holland 등²²⁾ 은 부등상시나 약시 를 가진 환자의 양안 LASIK 수술 후 복시가 지속적 으로 관찰되었다고 보고하였다. 수술 후 복시가 발생 하는 이유에 대해 12% 이상 초과되는 부등상시에 의 해 융합과 억제의 균형이 깨졌거나 상의 이미지가 겹 쳐 보이기 때문에 복시가 발생한다고 보고 하였다.

수술 후 나안시력을 수술 전 최대 교정시력과 비교 하였을 때 수술 후 최대교정 시력의 2줄 이상 감소가 안정피로를 일으키는데 관여할 것으로 생각되나 본 연구에서는 3개월 후 시력저하는 여러 저자들이 보고 하는 시력저하 0 ~ 12% 정도의 범위에 포함되는 7.5%로 나타났다.

최근 굴절교정 수술이 급증하는 만큼 수술 전 안경 교정 및 조절마비하 굴절검사뿐만 아니라 사위나 사 시 및 융합과 입체시에 대한 평가가 필요할 것으로 생각된다. 굴절교정수술은 콘택트렌즈에 의한 교정 효과와 동일한 조절노력을 보이므로 사위나 간헐성 사시가 의심되는 경우 굴절교정수술 이전에 콘택트렌 즈의 교정이 필요할 것으로 생각된다. 또한 굴절교정 수술에 따른 사시나 복시가 발생할 수 있음^23-26)을 환 자에게 설명해야 할 것으로 생각된다.

결론적으로 수술 후 안정피로에 영향을 미치는 요 인들 중 사위도의 상관성은 확인 할 수 없었으며 조 절력은 수술 전과 비교하여 수술 후 1주, 1개월, 3개 월까지 통계적으로 유의하게 감소하였지만, 3개월부 터 회복되는 양상을 보였다. 입체시의 경우도 수술 전과 비교하여 수술 후 1주, 1개월은 통계적으로 유의 하게 증가하였지만 3개월 후에는 유의한 결과가 나타 나지 않았다. 이와 같은 결과를 활용하면 굴절 교정 수술 후 환자들의 양안시의상태를 판단하고 예측하는 데 도움을 줄 것으로 기대된다.

굴절교정 수술 후 양안시 상태와 관련된 추후 연구 에서는 자각적 증상을 포함하는 추가적인 양안시 항 목을 검사하고 추적 관찰기간을 늘려서 연구할 필요 가 있다고 생각한다.