Ⅰ. 서 론
녹내장은 여러 가지 위험요인에 의한 시신경병증으로 정의하며, 주요 녹내장으로 원발성 개방각녹내장(primary open angle glaucoma)은 선행 눈 질환 없이 안압상승 등으로 인해 시시경의 장애가 초래되어 특징적인 시야 변화를 보이는 질환으로 전방각이 좁아지지 않고 정상적 인 형태를 유지한 채 발생해서 말기까지 자각증상 없이 서서히 진행되는 질환을 말하며, 원발성 폐쇄각녹내장 (primary angle closure glaucoma)은 갑자기 상승한 후방압력으로 인해 홍채뿌리가 앞방 쪽으로 이동하여 전 방각이 좁아져 발생한다.1)
2002년 세계보건기구 자료에 의하면 전 세계 실명 원 인 중 녹내장에 의한 실명률은 12.3%에 달하며 이는 실 명 원인 질환 중 백내장에 이어 두 번째로 높다.2)최근 녹내장 유병률 조사에서 전 세계 40세 이상 80세 미만 인구의 녹내장 유병률은 3.54%였으며, 이중 원발성 개 방각녹내장의 유병률은 3.05%로 지역적으로는 아프리 카에서 가장 높았고 원발성 폐쇄각녹내장의 유병률은 0.50%로 아시아에서 가장 높았다.3)국내의 유병률 보고 를 보면 2008년부터 2011년까지 국민건강영양조사 대 상자 중 40대 이상 성인에서 원발성 개방각녹내장의 유 병률은 4.70%였고, 특정 지역에서 40대 이상을 대상으 로 한 연구에서는 3.50%로 유병률의 차이가 있지만, 외 국의 유병률과 비교할 때 비교적 높았다.4,5)
녹내장의 발생률에 관한 선행 연구에서 원발성 개방 각녹내장의 발생률은 호주의 40대 이상 성인에서 5년간 0.5%, 바베이도스의 40세 이상 아프리카인에서 9년간 4.4%, 국내 40대 이상 성인에서 5년간 0.72%였고, 원 발성 폐쇄각녹내장의 발생률은 싱가포르의 30세 이상 성인에서 10만 인년 당 12.2명이었다.6-9)
한국인의 녹내장에 관한 사회적 비용은 2013년도에 2 조 9,997억 원에 이르며 이는 대표적인 만성질환인 고 혈압으로 인한 사회적 비용 3조 8,657억 원과 당뇨병으 로 인한 사회적 비용 3조 1,558억과 비교해 볼 때 매우 높은 수준이라고 할 수 있다.10) 또한 녹내장으로 진료를 받은 환자 수는 2010년 44만 4천명에서 2015년 76만 8 천명으로 5년간 73.1%가 증가하였고, 비급여 진료비와 약국의 비용을 제외한 연간 1인당 진료비는 2010년 197,658원에서 2015년 223,535원으로 13% 증가하여 환자수와 경제적 비용이 계속해서 상승하는 추세에 있 다.11) 이런 실정이지만 국내에서 녹내장 발생률에 대한 연구는 많지 않으며 특히 원발성 폐쇄각녹내장 발생률에 관한 연구는 외국에서도 제한적으로 이루어졌고 국내에 서는 거의 전무하다고 볼 수 있다.12)
우리나라가 경제적으로는 선진국 반열에 진입했고 세계 최고의 의료기술국가로 일컬어지고 있지만 국내 연구에서 9%의 개방각녹내장 환자만이 자신의 녹내장 발병을 인지 하고 있었다.5) 또한 녹내장 예방에 관한 지침은 미국 녹내 장학회에서 권유하는 예방지침이 유일하며 이 경우에도 나이가 40대 이상의 경우에만 정기검진을 권하고 있을 뿐 이고 젊은 대상에 대해서는 외국은 물론 국내의 경우에도 아직 구체적인 예방지침이 없는 실정이다.5) 더불어 녹내 장은 질병이 발생해도 자각증상이 없어 발견이 어렵고 증 상이 나타나면 심각하게 삶의 질을 떨어뜨리는 대표적인 예방적 의료서비스가 필요한 질환이지만 아직까지 국내에 서는 예방과 선별검사에 대한 제도적 장치가 부족하고 질 환의 심각성에 대한 국민의 인지 역시 매우 부족한 상태이 다. 본 연구에서는 한국인의 녹내장 발생률의 실태를 파악 하여 녹내장에 대한 적절한 예방과 선별검사 등 제도적 장 치를 만들기 위한 기초 자료를 제공하고자 하였다.
Ⅱ. 대상 및 방법
1. 대상
본 연구는 대한민국 국민건강보험공단에서 제공한 표본 코호트자료를 사용하였으며 충남대학교 생명윤리위원회 (Institutional Review Board, IRB, 승인번호:201608- SB-037-01)의 승인을 받아 연구를 진행하였다. 표본 코호트자료는 전 국민의 2%에 해당하는 인구를 인구학 적 정보를 기반으로 하여 비례 층화 추출한 표본자료이 다. 이 자료에 2011년 1월 1일을 기준으로 등록된 총 1,033,624명의 대상자 중에서 기존의 녹내장 환자를 새 로운 녹내장 환자로 정의하지 않기 위하여 2009년과 2010년에 녹내장과 관련된 질병코드 H40, H400, H401, H4010, H4011, H4012, H4013, H4019, H402, H4020, H4021, H4022, H4023, H4029, H403, H404, H405, H406, H408, H4080, H4081, H4082, H4088, H409, H42, H420, H428, H445, Q150로 진단받은 대상 14,306명과 2011년도에 편입 되 어 출생 월이 확실하지 않은 신생아 9,631명을 제외한 1,009,687명(남성 505,466명, 여성 504,221명)을 연구 대상으로 하였다. 연구대상 중 2011년부터 2015년 사이 에 제 6차 한국질병분류에서 H401, H4010, H4011, H4012, H4013, H4019 질병코드가 주진단으로 분류된 대상 4,907명을 원발성 개방각녹내장 대상으로 정의하 였으며, H402, H4020, H4021, H4022, H4023, H4029 질병코드가 주진단으로 분류된 대상 763명을 원 발성 폐쇄각녹내장 대상자로 정의하였다.
2. 연구 방법
본 연구에 사용된 표본코호트자료는 국민건강보험공 단으로부터 배정받은 별도의 서버에 원격 접속하여 분석 하는 방식으로 진행하였고 통계결과는 자료반출 신청을 통하여 제공받아 본 연구에 사용하였다.
성별과 나이는 표본코호트 자료의 자격 자료를 이용하 여 정의하였다. 녹내장의 연령에 따른 발생률을 조사하기 위해 출생년도를 이용하여 2011년의 나이를 계산하였다. 연령대별 발생률을 조사하기 위해 2011년도 나이를 기준으 로 10세 미만, 10대, 20대, 30대, 40대, 50대, 60대, 70 대, 80세 이상으로 구분하였다. 더불어 2011년 1월 1일을 기준으로 표본코호트자료의 자격 자료에서 주소에 따른 시 군구 코드표를 이용하여 대상자의 지역을 정의하였다.
3. 통계분석
본 연구에서는 국민건강보험공단에서 제공한 표본코 호트 자료를 SAS(statistical analysis system) 통계 프로그램을 사용하여 분석하였다. 발생률 연구 대상자의 상병내역 자료를 검색하여 2011년부터 2015년도 사이에 새롭게 녹내장 진단을 받은 대상의 수를 분자로 하고 연 구대상 집단의 총 관찰기간(인년, person-year)을 분모 로 하여 전체 대상, 성별, 연령별, 그리고 지역별로 10 만 인년 당 녹내장 발생률을 계산하였다. 연구대상 집단 의 총 관찰기간 계산 시 새롭게 녹내장 진단을 받은 대 상은 진단을 받기 전월까지를 관찰기간으로 계산하였고 관찰기간 중 사망한 대상은 사망 전월까지를 관찰기간으 로 계산하였으며 녹내장이 발생하지 않은 대상은 60개 월을 관찰기간으로 계산하여 각각의 관찰기간을 합한 뒤 12로 나누어 인년으로 환산하였다.
Ⅲ. 결 과
1. 원발성 개방각녹내장의 발생률
2011년부터 2015년까지 원발성 개방각녹내장은 총 4,907명이 발생했으며, 이 중 남성은 2,451명이었고 여 성은 2,456명이었다. 원발성 개방각녹내장의 5년간 발 생률은 10만 인년 당 전체 대상에서 98.99명이었고 남 성에서 98.92명, 여성에서 99.07명이었다.
2011년도를 기준으로 구분한 연령 군에 따른 원발성 개방각녹내장의 5년간 발생률은 10만 인년 당 10세 미만 에서 0.93명, 10대에서 10.36명, 20대에서 26.78명, 30 대에서 47.37명, 40대에서 78.93명, 50대에서 147.04 명, 60대에서 294.47명, 70대에서 418.66명, 80세 이 상에서는 327.86명으로, 원발성 개발우각녹내장의 발생 률은 연령이 많아질수록 증가하였다(Table 1).
2. 원발성 개방각녹내장의 지역별 발생률
지역에 따른 원발성 개방각녹내장의 발생률은 다음과 같다. 원발성 개방각녹내장의 5년간 발생률을 높은 순서 대로 나열하면 부산이 10만 인년 당 135.51명, 전남 133.63명, 제주 130.42명, 경북 107.88명, 경남 107.06 명, 강원 105.36명, 서울 100.32명, 충북 98.48명, 전 북 96.68명, 인천 92.56명, 대구 92.50명, 충남 92.20 명, 광주 87.15명, 경기 87.01명, 대전 86.53명, 울산 52.88명 순으로 부산이 가장 높았고, 울산이 가장 낮았 다(Table 2).
3. 원발성 폐쇄각녹내장의 발생률
2011년부터 2015년까지 발생한 원발성 폐쇄각녹내장은 총 763명이었으며 이 중 남성은 232명이었고 여성은 531 명이었다. 원발성 폐쇄각녹내장의 5년간 발생률은 10만 인년 당 전체 대상에서 15.36명이었고 남성에서 9.34명, 여성에서 21.37명으로 남성보다 여성에서 높게 나타났다.
2011년도를 기준으로 구분한 연령 군에 따른 원발성 폐쇄각녹내장의 5년간 발생률은 10만 인년 당 10세 미 만에서 0명, 10대에서 0.29명, 20대에서 2.06명, 30대 에서 3.15명, 40대에서 5.95명, 50대에서 19.08명, 60 대에서 69.03명, 70대에서 80.62명, 80세 이상에서는 56.95명으로, 원발성 폐쇄각녹내장의 발생률은 연령이 많아질수록 크게 증가하였다(Table 3).
4. 원발성 폐쇄각녹내장의 지역별 발생률
지역에 따른 원발성 폐쇄각녹내장의 발생률은 다음과 같다. 원발성 폐쇄각녹내장의 5년간 발생률을 높은 순서 대로 나열하면 충북이 10만 인년 당 26.56명, 인천 21.54명, 부산 21.41명, 제주 19.58명, 강원 19.24명, 대구 19.11명, 서울 16.93명, 경북 16.79명, 전북 15.80 명, 광주 15.31명, 경남 15.13명, 전남 12.89명, 대전 11.47명, 경기 10.73명, 울산 7.04명, 충남 6.74명 순으 로 충북이 가장 높았고, 충남이 가장 낮았다(Table 4).
Ⅳ. 고 찰
국민건강보험공단에서 제공하는 표본코호트 자료는 우리나라를 대표할 수 있는 보건의료 연구 자료로 다양 한 질병 관련 연구를 수행하는데 매우 유용하게 사용되 고 있다. 질병의 발생률 산출에는 적합하지 않다는 의견 도 있으나 국민건강보험공단 청구 자료를 이용한 암 발 생률과 국가 암 등록 통계를 비교한 결과 국민건강보험 공단의 자료를 이용하여 발생률을 산출하는 것이 매우 신뢰도가 높았다.13) 전 국민 단일보험 체제를 기반으로 하는 자료의 특성을 고려하면 이는 당연한 결과라고 생 각할 수 있다.
본 연구에서 기존 녹내장 환자를 다시 녹내장으로 정 의하지 않기 위해 2009년과 2010년 녹내장 관련 진단 코드를 받은 대상자 14,306명을 제외하였는데 녹내장은 약물치료, 수술 등으로 눈 상태를 정상으로 회복시킬 수 없고 현 상태를 유지하는 것이 가장 중요한 질환이기 때 문에 조기발견과 조기치료가 중요하며, 정기적인 검진의 필요성을 환자에게 충분히 주지시켜야 하는 질병이다.1) 더불어 환자에게 처방할 수 있는 최대 투약일수가 3개월 이기 때문에 기존의 녹내장 관련 대상자 제외 기간은 2 년으로 충분하다고 보았다.
원발성 개방각녹내장의 나이별 발생률 결과를 보면 물론 나이가 증가할수록 발생률이 높아지고는 있지만 40대 미만의 나이에서도 결코 낮지 않은 발생률을 보여 주고 있다. 원발성 개방각녹내장 중에서 저안압녹내장은 한국인에서 매우 높게 발병하는 녹내장이다.5) 저안압녹 내장은 자각증상이 거의 없는 질환이며 안압 또한 정상 이기 때문에 일반 건강검진을 받는 성인의 경우에도 선 별검사 역할을 할 수 있는 장치가 없다고 할 수 있다. 이 런 실정을 반영하고 있는 것이 바로 질병 인지율인데 한 국은 40대 이상 성인에서 녹내장 질병 인지율이 9%로 매우 낮다.5) 이런 실정에 비추어 볼 때 본 연구의 40대 미만 대상에 대한 원발성 개방각녹내장 발생률 조사결과 는 어떤 정기검진 지침이나 제도적 장치가 없는 상태에 서의 발생률이라는 것을 고려한다면 실제로 잠재해 있는 40대 미만의 원발성 개방각녹내장 환자는 훨씬 더 많을 것이라 예상된다.
원발성 폐쇄각 녹내장의 발생률은 다른 대륙보다 아 시아에서 높다는 것이 일반적인 의견이며 본 연구결과는 같은 아시아지역 다른 국가보다 더 높은 발생률을 보여 주었다.9,14) 원발성 폐쇄각녹내장의 발생률은 나이가 많 아질수록, 그리고 남성보다 여성에서 매우 높은 발생률 을 보여주었는데 이는 연구대상의 해부학적 특징 때문이 라고 볼 수 있다. 외국의 경우 여성이 남성보다 해부학 적으로 안구 내 전방 폭이 더 작았으며 이런 신체적 특 징의 결과로 여성에서 원발성 폐쇄각녹내장의 발생률이 더 높다고 하였다.15) 이런 해부학적 특징은 한국인에서 도 유사하게 나타났는데 남성보다 여성이 안구의 전방깊 이, 전방각, 전방각간거리가 더 작았으며 연령이 증가할 수록 안구의 전방깊이, 전방각, 전방각간거리 또한 더 작아졌다.16)
또한 원발성 폐쇄각녹내장의 발생률은 원발성 개방각 녹내장 발생률보다 훨씬 낮은 결과를 보여주었다. 이 결 과는 동일 집단에서 두 녹내장의 발생률을 연구한 선행 연구는 거의 없었으나 동일 집단에서 녹내장의 유병률을 분석한 선행연구에서 원발성 폐쇄각녹내장보다 원발성 개방각녹내장의 유병률이 높았기 때문에 선행연구와 유 사한 결과를 보여주었다고 할 수 있다.3)
지역별 녹내장 발생률이 지역과 나이에 대해 비례층 화추출을 실시한 자료를 이용하였음에도 상당한 차이를 보였다. 이와 연관성이 있을 것이라고 추측되는 요인은 평균연령이다. 원발성 개방각녹내장과 원발성 폐쇄각녹 내장의 발생률 결과가 비슷하게 나온 도시를 보면, 발생 률이 높은 지역은 부산, 서울, 경북 강원 등이고 발생률 이 낮은 지역은 울산, 대전, 광주 등인데 행정안전부에 서 발표한 통계에 따르면 2011년도에 평균연령이 낮은 곳은 울산, 광주, 대전, 경기도 지역이었으며 반대로 평 균연령이 높은 지역은 전남, 경북, 강원, 전북, 부산이었 다. 선진국의 경우 농촌지역에서보다 도시에서 녹내장 유병률이 높았다.3)하지만 본 연구결과는 반드시 그렇다 고 보기 어려운데 이의 원인을 생각해 보면 선진국에 비 해 우리나라의 시골지역이 도시보다 노령인구의 비율이 매우 높기 때문이라고 추측할 수 있다. 다만 원발성 폐 쇄각 녹내장은 계절과 월에 따라 급성 폐쇄각녹내장의 발생빈도가 달라진다.17) 이는 지역마다 기후와 평균 기 온 등 이 다르므로 지역적인 차이가 생기는 이유가 될 수 있다고 생각된다.
녹내장은 조기에 발견해서 치료할수록 시각기능장애 를 최소화 할 수 있다.18) 또한 녹내장 발병에 따른 시야 결손은 전반적인 시력, 근거리 활동, 원거리 활동, 정신 건강, 역할의 제한, 타인에 대한 의존성 및 전반적인 건 강에도 영향을 미치고 있으며 녹내장 환자는 성별이나 고혈압, 심혈관 질환보다 삶의 질에 더 영향을 받는 것 으로 나타났다.19) 더불어 저안압녹내장 환자는 정상 대 조군에 비하여 입체시와 대비감도가 감소하였고 이런 시 기능의 감소는 사회적 기능을 떨어뜨리는 것으로 보고되 었다.20) 더불어 녹내장의 진단경로를 조사한 결과 녹내 장과 관련된 자각증상으로 확진을 받은 환자는 11.8%, 안과에서 우연히 발견된 경우는 74.2%, 건강검진에서 발견된 경우는 12.4%였으며 환자 본인이 가족력 등의 이유로 자발적인 검사를 통해 확진 받은 경우는 1.7% 밖 에 되지 않았다.21) 우리나라의 경우 일반건강검진이 주 로 직장인을 대상으로만 이루어지고 있고 기본검사에 녹 내장을 발견할 수 있는 최소한의 검사인 안압검사가 실 시되지 않는 경우가 많으며 안압검사가 포함되더라도 정 상 안압 녹내장의 경우에는 선별할 수 없는 실정이다. 더구나 20세 이하에서는 어떠한 제도적 장치도 없는 현 실이다. 이렇듯 녹내장은 현재 국내의 제도적 장치에 의 한 진단율이 매우 낮고 선별검사가 어려운 질환이며 질 환의 발병으로 인한 피해는 사회적으로 많은 영향을 미 치는 질환이므로 이를 조기예방하고 관리하기 위한 조치 가 필요하다고 생각한다.
Ⅴ. 결 론
본 연구 결과를 보면 녹내장은 더 이상 40세 이상 성 인들만 관리해야 하는 질병이 아니며 최소 20대부터는 적절한 검사와 관리를 해야만 한다고 보여진다. 이를 위 해 국가 차원의 제도적 장치가 만들어져야 할 것으로 보 이고 적어도 의무적으로 시행되고 있는 건강검진에는 녹 내장을 선별할 수 있는 검사가 필수적으로 포함되어야만 한다고 본다.
