Ⅰ. 서 론

소아를 대상으로 시력 검사를 하는 경우 협조 부족으 로 인해 검사에 어려움이 따르게 된다. 이 시기에 굴절 이상을 교정하지 않게 되면 시력 발달에 장애로 약시가 발생할 수 있으며 성인이 되어서도 정상적인 시력을 가 질 수 없게 된다.¹⁾ 약시는 소아기에 시력감퇴의 주요 원 인²⁾으로 조기 발견이 치료와 예후에 큰 영향을 줄 수 있 게 된다.³⁾국민건강영양조사(2008-2012)⁴⁾에 따르면 소 아의 안 검진 현황은 만 6세 이하에서 평균 39.5%로 낮 은 수준이었다. 굴절이상이 진행되는 연령대가 낮아지고 있으며⁵⁾ 낮은 연령대에 시력 검사는 약시를 조기 발견하 거나 예방할 수 있어 중요하다.¹⁾

굴절이상을 측정하기 위한 시력 검사는 타각적 굴절검 사와 자각적 굴절검사로 시행할 수 있는데 타각적 굴절 검사는 검사를 받는 대상자의 의사가 반영되지 않는 검사 로 자동굴절검사기, 검영기 등이 사용되고 있으며 검사를 통해 구면 굴절력, 난시 굴절력과 축을 빠르게 측정할 수 있다. 반면 자각적 굴절검사는 검사받는 대상자가 굴절력 에 변화에 대해서 선명함의 정도를 검사자에게 응답하는 방식으로 최적의 굴절력을 결정할 수 있으며 자각적인 증 상을 확인할 수 있으나 응답에 의존도가 높아 의사 표현 이 부족한 소아 등에서는 협조가 부족하게 된다.⁶⁾

소아는 조절력이 강해 굴절 이상에 영향을 줄 수 있는 데⁷⁾ 이는 조절마비 후 굴절 검사를 통해 정확하게 검사 할 수 있으나 동공 확장으로 인한 눈부심, 시야 흐림, 일 시적 결막 충혈 등⁸⁾과 체온 변화, 중추신경 이상 등의 전신적 부작용^9,10)이 발생할 수 있으며 약물 사용은 제한 적이라 모든 소아를 대상으로 할 수 없다. 따라서 협조 가 부족한 소아는 타각적 굴절검사를 통해 굴절이상 정 보를 미리 얻는 것이 효과적이다.

이전 연구에서 타각적 굴절검사의 필요성과 타각적 굴절검사를 비교하는 연구가 보고된 바 있었지만 소아를 대상으로 비교 분석한 연구는 미흡한 실정이다. 또한 사 진굴절검사는 시각과 청각으로 신호를 주어 집중력이 낮 은 소아에서 검사 시 집중할 수 있고 조절 마비제를 사 용하지 않아도 소아에게 정확도가 높으며 안저의 반사광 을 카메라로 촬영하는 방식¹¹⁾으로 빠른 시간 굴절 이상 을 측정할 수 있다는 보고가 있었으나 국내에서는 보고 된 바가 없었다.

이에 본 연구에서는 소아를 대상으로 기존에 타각적 굴 절검사인 탁상용 자동굴절검사기(Table auto-refractor, AR)와 검영기(Retinoscope, Ret)를 안저 반사광을 이용 한 휴대용 사진굴절검사기(Handheld photo-refractor, PR)와 비교하여 굴절 이상의 정확성과 임상적 유용성에 대해 알아보고자 하였다.

Ⅱ. 대상 및 방법

1. 분석 대상

본 연구는 2018년 10월부터 2018년 12월 사이에 굴절 이상을 제외한 안과적 질환이 없으며, 안과적 수술을 하 지 않은 소아를 대상으로 하였다. 검사 대상은 150명이었 으나 그 중 모든 검사에 협조가 되지 않은 47명을 제외하 였다. 본 연구의 목적에 대해 설명한 후 동의를 얻어 검사 를 수행하였다. 전체 검사를 모두 수행한 103명(206안)을 대상으로 남자 49명(47.6%), 여자 54명(52.4%) 이었으 며, 평균 연령은 만 8.81±3.05세이었다(Table 1).

2. 검사 방법

본 연구의 타각적 굴절검사는 검사실 조도를 50 lx 정도 로 하였으며, 휴대용 사진굴절검사기(VS-100, WelchAllyn, USA), 탁상용 자동굴절검사기(KR-700, Topcon, Japan), 검영기(REF-18235, WelchAllyn, USA) 순으로 조절마 비제를 점안하지 않은 상태에서 굴절 이상을 측정하였 다. 검사 시 휴대용 사진굴절검사기는 측정 대상자 눈앞 약 90 cm(36 inch) 거리에서 적외선이 비춰지면 망막의 대광반사로 굴절이상을 자동으로 측정되며¹¹⁾ 검영기는 50 cm 거리에서 굴절이상을 측정하였다. 휴대용 사진굴 절검사기와 검영기는 검사기기가 눈높이에 맞도록 측정 하였고, 탁상용 자동굴절검사기는 눈높이를 맞추고 이마 를 지지대에 대고 측정하였으며 협조가 되지 않은 경우 는 검사 대상자에서 제외하였다. 모든 검사는 구면 굴절 력, 난시 굴절력, 난시 축을 숙련된 검사자가 3회를 반 복 측정한 후 평균값을 사용하였다.

3. 자료 분석

각각의 기기의 측정치 평균을 구하고 휴대용 사진굴 절검사기와 탁상용 자동굴절검사기, 휴대용 사진굴절검 사기와 검영기, 탁상용 자동굴절검사기와 검영기 등을 paired t-test를 이용하여 분석하였다. 또한 평균 차 (Mean difference)와 95% LoA(Limits of agreements) 를 구하였다. 기기 간의 일치도를 분석하기 위해 Bland- Altman plot을 사용하였으며, 상관관계는 Pearson 상 관계수를 이용하여 기기 간에 상관성을 분석하였다. 등 가구면 굴절력에 따라 +0.50 D 이하에서 -0.50 D 이상을 정시¹²⁾, +0.50 D 초과를 원시, -0.50 D 미만을 근시로 분 류하여 굴절이상에 따른 기기 간의 평균 차이를 ANOVA 분석을 시행하여 비교하였다. 통계적인 분석은 IBM SPSS Statistics ver.18.0을 사용하였으며 평균(Mean)과 표준 편차(Standard deviation, SD)로 나타냈다.

Ⅲ. 결 과

1. 타각적 굴절검사의 비교

1) 구면 굴절력(Spherical power)

측정된 구면 굴절력의 평균값은 휴대용 사진굴절검사 기 -0.36±1.58 D, 탁상용 자동굴절검사기 -0.84±1.64 D, 검영기 -0.28±1.50 D로 나타났다(Table 2). 기기 간 평균 구면 굴절력의 차는 휴대용 사진굴절검사기와 탁상용 자동굴절검사기는 0.48±0.67 D, 휴대용 사진굴 절검사기와 검영기는 -0.56±0.40 D, 탁상용 자동굴절 검사기와 검영기는 -0.08±0.46 D의 차이를 보였다. 기기 간의 일치도는 Fig. 1에서 Bland-Altman plot으 로 나타냈으며, 95% LoA 구간은 휴대용 사진굴절검사 기와 탁상용 자동굴절검사기에서는 -0.83~1.79 D로 가 장 넓은 구간이었으며, 휴대용 사진굴절검사기와 검영기 에서는 -1.34~0.22 D로 높은 일치도를 보였고, 탁상용 자동굴절검사기와 검영기에서는 -0.98~0.82 D 이었 다. 기기 간에 구면 굴절력의 비교에서는 모두 통계적으 로 유의한 차이를 보였다(p<0.050).

2) 난시 굴절력(Astigmatism power)

측정된 난시 굴절력의 평균값은 휴대용 사진굴절검사기 -0.85±0.89 D, 탁상용 자동굴절검사기 -0.85±0.91 D, 검영기 -0.84±0.84 D로 나타났다(Table 2). 기기 간 평균 난시 굴절력의 차는 휴대용 사진굴절검사기와 탁상 용 자동굴절검사기는 0±0.55 D, 휴대용 사진굴절검사 기와 검영기는 -0.01±0.22 D, 탁상용 자동굴절검사기 와 검영기는 -0.01±0.45 D의 차이를 보였다. Fig. 2에 서 Bland-Altman plot으로 나타낸 일치도에서 95% LoA 구간은 휴대용 사진굴절검사기와 탁상용 자동굴절 검사기에서는 -1.08~1.08 D로 가장 넓은 구간이었으며, 휴대용 사진굴절검사기와 검영기에서는 -0.44~0.42 D 로 높은 일치도를 보였고, 탁상용 자동굴절검사기와 검 영기에서는 -0.89~0.87 D 이었다. 난시 굴절력은 기 기 간에 비교에서 모두 통계적으로 유의한 차이를 보이 지 않았다(p>0.050).

3) 난시 축(Astigmatism axis)

측정된 난시 축의 평균값은 휴대용 사진굴절검사기 106.55±66.80°, 탁상용 자동굴절검사기 106.44±73.07°, 검영기 108.30±75.17°로 나타났다(Table 2). 기기 간 평균 난시 축의 차는 휴대용 사진굴절검사기와 탁상용 자동굴절검사기는 22.04±24.60°, 휴대용 사진굴절검사 기와 검영기는 19.20±24.60°, 탁상용 자동굴절검사기 와 검영기는 6.27±13.07°의 차이를 보였다. 95% LoA 구간은 휴대용 사진굴절검사기와 탁상용 자동굴절검사 기에서는 -26.18~70.26°이었으며, 휴대용 사진굴절검사기 와 검영기에서는 -29.02~67.42°로 가장 넓은 구간이었고, 탁상용 자동굴절검사기와 검영기에서는 -19.35~31.89°로 높은 일치도를 보였다. Fig. 3으로 나타낸 일치도 Bland- Altman plot에서는 난시 축은 음의 값으로 나타내지 않 아 제외하였다. 난시 축은 기기 간에 비교에서 모두 통 계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다(p>0.050).

2. 타각적 굴절검사의 상관관계

각각의 기기에서 측정된 값을 Pearson 상관계수를 이용하여 상관성을 분석한 결과 모든 기기들이 높은 상 관관계를 보였으며 구면 굴절력, 난시 굴절력, 난시 축 에서 탁상용 자동굴절검사기와 검영기가 가장 높은 상관 관계를 보였다(p<0.001). 휴대용 사진굴절검사기에서는 구면 굴절력, 난시 굴절력, 난시 축에서 검영기와 높은 상관관계를 보였다(p<0.001). 기기 간에 상관 분석한 결 과는 Table 3, Table 4, Table 5에 나타냈다.

3. 굴절이상에 따른 측정 오차

등가구면 굴절력으로 분류한 정시, 원시, 근시의 평균 값은 Table 6에 나타냈다. 전체 206안 중 정시는 106 안, 원시는 18안, 근시는 82안이었다.

정시에서 휴대용 사진굴절검사기의 평균값은 0.07±0.28 D, 탁상용 자동굴절검사기의 평균값은 -0.42±0.73 D, 검영기는 0.04±0.46 D이었으며, 휴대용 사진굴절검사 기와 검영기는 유사한 것으로 나타났으며 탁상용 자동굴 절검사기는 근시 쪽으로 나타나 유의한 차이가 있었다 (p<0.001). 원시에서 휴대용 사진굴절검사기의 평균값은 0.85±0.34 D, 탁상용 자동굴절검사기의 평균값은 0.79± 1.27 D, 검영기는 1.17±1.13 D이었으며, 검영기로 측정 한 굴절 값이 원시 쪽으로 높게 나타나 유의한 차이는 있 었다(p<0.001). 근시에서 휴대용 사진굴절검사기의 평균 값은 -2.25±1.49 D, 탁상용 자동굴절검사기의 평균값은 -2.81±1.60 D, 검영기는 -2.08±1.57 D이었으며, 탁상 용 자동굴절검사기로 측정한 굴절 값이 근시 쪽으로 높 게 나타나 유의한 차이가 있었다(p<0.001).

굴절이상에 따른 타각적 굴절검사는 정시에서는 휴대 용 사진굴절검사기, 검영기, 탁상용 자동굴절검사기 순 서로 근시 쪽으로 측정되었으며, 원시에서는 탁상용 자 동굴절검사기, 휴대용 사진굴절검사기, 검영기 순서로 원 시 쪽으로 높게 측정되었다. 근시에서는 검영기, 휴대용 사진굴절검사기, 탁상용 자동굴절검사기 순서로 근시 쪽 으로 높게 측정되어 굴절이상에 따라 타각적 굴절검사에 서 기기 간의 차이가 있는 것으로 나타났다.

Ⅳ. 고찰 및 결론

타각적 굴절검사 방법 중 현재 가장 보편화된 방법이 자동굴절검사기로 1937년 Collins에 의해 개발된 이후 쉽고 간편하여 안경원과 안과 등에서 많이 사용되고 있 다.¹³⁾ 자동굴절검사기는 망막을 향해 서로 다른 각도로 입사한 두 경선이 반사되어 나오게 되면 굴절이상의 정 도를 측정하게 되는데¹⁴⁾ 이때 기기 속을 들여다보게 되 어 조절이 유발될 수 있어¹⁵⁾ 최근에 사용되는 제품들에서 는 자동 안개법으로 검사하는 대상자의 조절을 이완시키 도록 하여 조절에 따른 오차를 감소시키기 위해 노력하고 있다.¹⁶⁾ 또한 측정하는 시간이 적게 걸리고 조작이 쉽고 측정을 반복하기 용이하나 오차가 크며 정확도가 떨어진 다는 보고가 있으며¹⁵⁾ 부피가 커 이동이 불편하고 거동이 불편한 환자들에게 사용하기 어렵다. 1859년 Bouman¹⁷⁾ 에 의해 고안되어 가장 오랫동안 사용된 검영기는 정확 도가 높으나 검사자가 숙련되지 않는 경우 정확도가 낮아 지며 검사 시간이 오래 걸리고 안구에 혼탁이 있는 경우 검사가 어렵다.¹⁸⁾ 휴대용으로 사용되는 굴절검사기는 다루 기가 어렵지 않으며 장소와 관계없이 굴절이상 검사를 할 수 있으며 집단검진에 유용하나 고가이다.^19,20) Choong 등²¹⁾은 휴대용 굴절검사기와 검영기, 탁상용 자동굴절검 사기를 비교하였는데 조절마비 전 휴대용 굴절검사기가 검영기보다 등가구면 굴절력이 1.55±2.37 D 근시 쪽으 로 측정되었으며, 탁상용 자동굴절검사기보다 1.11±2.26 D 근시 쪽으로 측정되었으나 조절마비 후 유의한 차이 가 없는 것으로 나타났으며, Liang 등²²⁾의 연구에서 탁 상용 자동굴절검사와 비교에서 조절마비 전·후에 구면 굴절력, 난시 굴절력, 난시 축이 통계적으로 유의한 차 이가 없는 것으로 나타나 본 연구의 결과와 유사하였다.

본 연구에서 구면 굴절력과 난시 굴절력에서는 휴대 용 사진굴절검사기와 검영기에서 높은 일치도를 보였으 며, 난시 축은 탁상용 자동굴절검사기와 검영기에서 높 은 일치도를 보였다. 굴절이상에 따른 기기의 등가구면 굴절력은 유의한 차이를 보였다. 정시, 원시, 근시 모두 에서 탁상용 자동굴절검사기에서 근시 쪽으로 측정되었 으며, 근시와 원시에서는 검영기보다 휴대용 사진굴절검 사기가 근시 쪽으로 측정된 것으로 나타나 이전 연구들 과 유사하였다.^21,22) 또한 모든 기기들이 높은 상관관계 를 보였으나 탁상용 자동굴절검사기와 검영기가 가장 높 은 상관관계를 보였으며 휴대용 사진굴절검사기는 검영 기와 높은 상관관계를 보였다. 구면 굴절력과 난시 굴절 력은 휴대용 사진굴절검사기와 검영기가 유사한 굴절 값 으로 나타났으며 난시 축은 검영기와 탁상용 자동굴절검 사기가 유사한 측정치를 보이긴 했으나 측정기기에 따라 약간의 차이를 보였으며 통계적으로 유의한 차이는 없는 것으로 나타났다. 집중력이 짧은 소아에서 빠른 속도로 굴절이상을 검사하여야 신뢰가 높으며¹³⁾ 휴대용 사진굴절 검사기는 탁상용 자동굴절검사기에 비해 작고 가벼우며 장소와 관계없이 간편하게 사용할 수 있어 기계에 두려움 이 있는 소아에게 거부감이 적어 측정하기 쉽다. 그러나 턱받침이 없어 머리가 기울어지면서 안구의 위치도 기울 어지게 되어 난시 축의 변화가 발생할 수 있으며 속눈썹 이 긴 경우에도 차이가 발생할 수 있을 것이라 사료된다.

소아를 굴절검사하기 위해 조절마비제를 사용하여 검 영기로 굴절이상을 측정하는 것이 가장 이상적인 방법이 라고 알려져 있다.^23,24) Jung 등²⁵⁾은 조절마비 전·후 자동굴절검사기와 검영기를 이용한 굴절검사는 각각 약 -0.63 D, -0.15 D의 유의한 차이가 있는 것으로 나타 났으나, Choi 등²⁶⁾의 연구에서는 조절마비 후 자동굴절 검사기가 더 근시 쪽으로 측정되었지만 유의한 차이가 없다고 하였으며, Keech 등²⁷⁾은 자동굴절검사는 조절마 비제의 사용과 관계없이 차이가 없다고 하였고, Wong 등¹⁴⁾의 연구에서는 조절마비 후에 자동굴절검사가 오히 려 부정확하다고 보고되었다. Choi 등²⁸⁾의 연구에서 자 동굴절검사기로 측정 시 조절마비 후 검사하는 것이 정 확하고 5세 이하는 반드시 조절마비 후 시행하여야 하며 14세 이하에서는 모든 연령에서 필요한지에 대한 논란 이 있다고 하였다.

여러 연구에서 조절마비 후 검사가 정확하다는 연구 결과가 있었지만, 자동굴절검사기를 이용한 검사에서는 조절마비 전·후의 유의한 차이가 없다는 보고가 있어 논란이 되고 있다. 그러나 타각적 굴절검사는 미리 검사 할 대상의 굴절이상 상태를 확인하여 이미 안경을 착용 하고 있는 경우 교정도수를 변경할 수 있도록 하거나 안 경 교정이 필요한 경우 조절마비 검사를 추가로 할 수 있도록 하여 피검사자가 편리하고 빠르게 검사할 수 있 는 것이 장점¹⁸⁾으로 본 연구에서는 타각적 굴절검사의 유용성을 확인하고자 하여 조절마비 굴절검사를 하지 않 은 상태에서 타각적 굴절검사를 시행하였다.

본 연구에서는 소아를 대상으로 타각적 굴절검사인 탁상용 자동굴절검사기와 검영기, 휴대용 사진굴절검사 기로 구면 굴절력, 난시 굴절력, 난시 축을 측정하고 비 교하였으며 휴대용 사진굴절검사기의 임상적 유용성에 대해 확인할 수 있었다.

타각적 굴절검사를 통해 약시를 조기 발견할 수 있도 록 협조가 부족한 소아에서 휴대용 사진굴절검사기가 빠 르게 검사할 수 있지만 난시 축은 차이가 발생할 수 있 어 정확한 자세에서 검사하게 되면 유용하게 사용될 수 있을 것이라 생각된다.