Ⅰ. 서 론

주시시차는 양안시 상태에서 아주 경미한 안위이상으 로 양안으로 주시하는 상이 중심와내의 망막대응점에 정 확하게 맺히지 않아도 망막중심 파늄 영역(panum′s area)안에 결상되어 양안 단일시가 가능한 상태를 말한 다.¹⁾ 주시시차가 존재하는 경우 양안 단일시는 가능하지 만 입체시각 및 버전스 기능을 저하시키고 안정피로 증 상을 발생하는 등 시생활의 질을 저하시킬 수 있다.^2,3)

주시시차 검사는 양안시 상태를 측정하는 중요한 임 상적 진단도구이며, 검사는 타각적 및 자각적 방법으로 측정할 수 있다.⁴⁾타각적으로 측정하는 검사는 양안운동 기록 장치를 사용해 주시반응을 측정하는데 일반적으로 연구용으로 많이 사용된다. 반면에 자각적 주시시차 검 사는 타각적 주시시차 검사에 비해 상대적으로 용이하게 측정할 수 있어 임상에서 사용하는데 더 적절한 방법으 로 간주된다. 북미 지역에서는 많은 임상전문가들은 주 시시차 교정굴절력을 측정함에도 불구하고 강제버전스 주 시시차 곡선을 더 유용한 임상정보로 간주하곤 한다.⁵⁾ 반 면에 중앙유럽에서의 주시시차 이해는 감각성 기능의 차 원에서 조금 다르게 접근한다. 경미한 안위이상에 대한 감각성 융합의 적응으로서 나타는 주시시차는 망막중심 파늄 영역에서 시작하여 시간이 지나면서 망막중심 주변 부 파늄 영역으로 진행하며, 감각성 적응이 진행할수록 파늄 영역은 편위 방향으로 증가하고 주시시차는 더 고정 되는 것으로 보고하였다. 따라서 감각성 적응의 진행 상태 는 다양한 시표 구성요소의 크기를 갖는 서로 다른 디자인 의 시표들을 통해 분석에 대한 정보를 제공한다.⁵⁾ 독일의 Haase는 양안시 기능이상을 주시시차가 어떠한 방식으로 야기하는지에 대한 이론을 기반으로 측정 및 교정방법을 발전시켰고 MKH(Mess-und Korrektionsmethodik nach Hans-Joachim Haase, MKH)로 명명된다. Haase는 교정이 안 된 주시시차는 버전스 시스템에 영향을 주고, 버전스 요구가 증가하면 시각 시스템 균형에 문제가 발 생한다고 보고하였다.⁶⁾ 이러한 경우 융합성 버전스는 새 로운 요구량을 충족하지 못하여 한쪽 눈에서 경미한 안 위이상이 진행되며, 파늄융합 영역은 버전스 시스템의 안위오류를 보정하기 위해 크기가 확장되어 편위량을 동 일한 방향으로 증가시키는 것으로 보고하였다.⁶⁾

영국에서 많이 사용되는 검사방법인 말렛 유닛(mallett unit)은 보정되지 않는 사위(decompensated heterophoria) 에서 발생한 주시시차를 검사하기 위해 만들어진 시표이 다.^7,8) 말렛 유닛의 검사 목적은 본래의 주시시차를 측정 하는 검사가 아닌 주시시차를 제거하는데 필요한 프리즘 굴절력을 측정하는 검사이다.⁹⁾ 중심융합자극점이 있는 차트프로젝터 십자시표는 일반적으로 포롭터의 차트프 로젝터 시표에 대부분 포함되며 임상에서도 많이 접근할 수 있는 시표이다.

입체시는 양안에 형성된 수평방향의 상의 시차에 의해 상대적인 거리감을 감지하는 능력으로 정상적인 입체시 는 양안시 기능의 지표로 사용되며 파늄 영역이 좁을 경 우 입체시가 불량하다고 보고되었다.¹⁰⁾ 입체시는 임상에 서 입체시 능력과 양안시기능을 평가하는데 중요한 기준 의 하나이며, 최소입체각으로 검사될 수 있고 정상범위 는 검사방법이나 연구자마다 차이가 있지만 30~50″ 범 위가 보편적이다.^11,12) 입체시력은 입체시기능을 수량으 로 나타낸 것으로 물체의 원근을 구별할 수 있는 최소의 양안비대응량으로 최소입체각(’)의 역수로 정의된다.¹³⁾

본 연구에서는 서로 다른 시표로 측정된 원거리 자각 적 주시시차 교정 값을 비교 및 분석하고 교정 전, 후의 최소입체각을 비교하여 검사 시표에 따른 차이를 비교하 고자 하였다.

Ⅱ. 대상 및 방법

1. 대상

본 연구에서는 안과 및 전신 질환이 없는 젊은 성인으 로 완전교정 후에 차폐검사를 통해 원, 근거리에서 사시 를 제외한 경우 설문지 조사를 통해 시각적 증상을 갖는 35명(남자 10명, 여자 25명)을 대상자로 선정하였다. 대 상자들의 평균 연령은 22.30±2.80세이었고, 원거리 단 안 최대 교정시력은 0.8 이상, 양안 최대 교정시력은 1.0 이상이었다. 구면 굴절오류는 –2.21±1.91 D, 난시 굴절오류는 –0.46±0.79 D 이었다. 주시시차 검사 시 수직방향의 주시시차가 존재하는 피검자는 대상자에서 제외하였다. 모든 검사과정과 규약은 생명윤리심의위원회 (Institutional Review Board, IRB, 승인번호: KYU- 2019-192-01)의 승인을 받아 실시하였으며, 연구에 참여 한 대상자에게 실험 목적과 검사방법에 대하여 구두와 서 면으로 충분히 설명한 후 동의를 얻고 검사를 진행하였다.

2. 연구 방법

1) 검사방법

(1) 설문지 조사

설문지 조사를 통해 1개 항목 이상의 시각적 증상을 갖는 경우를 대상자로 선정하였다(Table 1).

2) 자료분석

MKH 차트, 말렛 유닛, 중심융합자극점이 있는 차트 프로젝터 십자시표에서 측정한 주시시차 교정 값의 비교 는 일원배치분산분석(One way-ANOVA)과 Scheffe 사후검정을 실시하였다. 주시시차 교정 전과 각 시표로 측정한 주시시차 교정 후의 최소입체각의 비교는 대응표 본 t-검정(paired t-test)을 실시하였다. 모든 통계 결 과의 판단은 95%의 신뢰구간으로 설정하여 p<0.050 이 면 유의성을 갖는 것으로 판단하였다.

Ⅲ. 결 과

1. 원거리 자각적 주시시차 교정 값

MKH 차트, 말렛유닛, 중심융합자극점이 있는 차트 프로젝터 십자시표에서 각각 0.99±0.50 △, 0.31±0.30 △, 0.52±0.46 △으로 측정되었고 유의한 차이를 보였 다(Table 3). 주시시차 교정 값은 외방 및 내방 모두 절 대 값으로 표기하였다.

2. 원거리 외방 및 내방 자각적 주시시차 교정 값

외방 주시시차 22명 및 내방 주시시차 13명의 경우 MKH 차트에서 –0.99±0.55 △, 0.98±0.41 △ 말렛 유닛에서 –0.35±0.31 △, 0.25±0.29 △ 중심융합자극 점이 있는 차트프로젝터 십자시표에서 –0.64±0.48 △, 0.33±0.34 △으로 각각 측정되었고 유의한 차이가 있 었다(Table 4). 외방 및 내방 주시시차에서 모두 절대 값으로 나타낸 총 주시시차 교정 값과 동일하게 MKH 차트, 중심융합자극점이 있는 차트프로젝터 십자시표, 말렛 유닛 순으로 크게 측정되었다.

3. 주시시차 교정 전·후 최소입체각 비교

D8 검사를 통한 주시시차 교정 전 피검자의 최소입체각 은 85.43±54.68″이었다. MKH 차트, 말렛 유닛, 중심융 합자극점이 있는 차트프로젝터 십자시표에서 주시시차를 교정한 후 각각의 최소입체각은 58.00±40.21″, 75.14± 54.09″, 69.14±50.66″로 각각 27.43″, 10.29″, 16.29″만 큼 감소하였으며 유의한 차이를 보였다(Table 5). 모든 시 표에서 교정 전 보다 교정 후 최소입체각이 향상하였으 며 MKH 차트에서 가장 많이 향상되었다(Table 5). 외방 및 내방 주시시차 피검자에서 교정 전 D8 최소입체각은 각각 91.36±44.54″, 75.38±69.48″이었고 MKH 차트, 말렛 유닛, 중심융합자극점이 있는 차트프로젝터 십자시 표에서 주시시차를 교정한 후 최소입체각은 각각 26.36″, 10.00″, 16.81″ 및 33.84″, 10.76″, 15.38″만큼 향상하 였다(Table 6).

4. 60″이상인 최소입체각에서의 주시시차 교정 전⦁후 최소입체각 비교

60″이상인 피검자의 최소입체각 평균값은 112.50± 44.45″이었다. MKH 차트, 말렛 유닛, 차트프로젝터 십 자시표에서의 주시시차 교정 값은 각각 1.06±0.54 △, 0.34±0.34 △, 0.60±0.49 △ 이었고, 향상된 최소입체 각은 각각 37.92″, 13.33″, 21.67″이었다(Table 7). 각 시 표에서 측정된 주시시차 교정 값은 유의한 차이를 보였다.

교정 전 60″이상인 외방 및 내방 주시시차 피검자의 최 소입체각 평균값은 각각 106.67±32.90″, 130.00±70.1 4″이었다. MKH 차트, 말렛 유닛, 차트프로젝터 십자시 표에서의 외방 및 내방 주시시차 교정 값은 각각 –1.06 ±0.58 △, –0.35±0.33 △, –0.69±0.50 △ 및 1.08± 0.44 △, 0.33±0.38 △, 0.33±0.41 △ 이었고, 향상된 최소입체각은 각각 31.67″, 11.67″, 20.00″ 및 66.67″, 18.33″, 26.67″이었다(Table 8, 9). 각 시표에서 측정된 주시시차 교정 값은 유의한 차이를 보였다.

5. MKH 차트 교정 값

시계침 시표에서 전체 주시시차 교정 값의 72%인 0.71±0.46 △이 측정되었고, 삼각형 입체시검사에서 0.09±0.20 △, 입체시 균형검사에서 0.19±0.22 △이 측정되었다. 따라서 FD Ⅰ 및 FD Ⅱ/1 주시시차가 가장 많이 측정되었다.

6. 주시시차 시표 변수 크기

각 시표별로 단안으로 인식되는 요소인 노니우스 선 (nonius lines), 융합 자극(fusion locks)을 유발시키는 요소의 크기 및 노니우스 선과 주시점 사이의 간격을 Table 10 및 Fig. 5, 6, 7에 제시하였다.

Fig. 8, 9, 10, 11, 12는 각 시표별로 융합자극과 영 향을 미치는 망막의 위치를 나타내었다. 망막중심 주변 부 융합자극(peripheral fusional stimulus)은 양 눈의 망막 상이 망막중심 및 망막중심 근처 융합자극을 제외 한 부분에 결상되어 발생하는 융합 자극으로 여전히 망 막 중심와내에 결상되는 경우이고, 망막중심근접 융합 자극(paracentral fusional stimulus)은 양 눈의 망막 상이 가장 선명한 시각을 제공하는 망막중심 영역을 제 외한 상대시력이 약 60%까지인 영역에 결상되어 발생하 는 융합 자극이다. 망막중심 융합 자극(central fusional stimulus)은 양 눈의 망막 상이 상대시력 100%에 해당 하는 가장 선명한 시각을 제공하는 망막중심 영역에 결 상되는 경우에 발생하는 융합 자극이다.¹⁴⁾

시계침시표는 중앙의 원이 망막중심 융합자극, 시표 테 두리가 망막중심 주변부 융합자극으로 작용한다(Fig. 8).

삼각형 입체시검사 시표에서는 중앙의 원이 망막중심 융합자극, 위, 아래에 위치하는 삼각형들은 망막중심 근 접 융합자극, 시표 테두리가 망막중심 주변부 융합자극 으로 작용한다(Fig. 9).

입체시 균형검사 시표에서는 중앙의 원이 망막중심 융합자극, 위, 아래에 위치하는 삼각형들은 망막중심근 접 융합자극, 시표 테두리가 망막중심 주변부 융합자극 으로 작용한다(Fig. 10).

말렛 유닛에서는 중앙의 0이 망막중심 융합자극, 시 표 안의 도형 및 도형을 감싸는 직사각형은 망막중심근 접 융합자극, 시표 테두리는 망막중심 주변부 융합자극 으로 작용한다(Fig. 11).

중심융합자극점이 있는 차트프로젝터 십자시표에서는 중앙의 원은 망막중심 융합자극, 시표 테두리는 망막중 심 주변부 융합자극으로 작용한다(Fig. 12).

Ⅳ. 고 찰

주시시차란 양안으로 주시하는 물체의 상이 정확하게 망막대응점(corresponidng retinal points)에 결상되지 않지만 망막중심 파늄 영역에 결상되어 감각성 융합을 통해 물체가 하나로 인식되는 상태를 의미하며¹⁾, 주시선 이 경미하게 과폭주(내방 주시시차) 혹은 저폭주(외방주 시시차) 상태를 의미한다.^15,16) 정상적인 양안시 상태에 서 일반적으로 외방 주시시차는 약 6분(′), 내방 주시시 차는 약 4분(′)이고 이러한 외방 및 내방 주시시차는 일 상적인 시각 환경에서 지속적인 폭주 및 개산 반응을 자 극한다. 하지만 과도한 주시시차의 존재는 시차 버전스 시스템에 과도한 요구가 발생되고, 그 결과 안정피로가 발생할 수 있다. 또한 주시시차는 버전스의 정확도 및 양안시 부담에 대한 정보를 제공할 수 있다.^17-19) 따라서 주시시차검사는 양안시 기능 이상에 대한 중요한 임상적 진단도구로 활용될 수 있다.^2,3)

본 연구에서는 MKH 차트를 사용한 시계침 시표검사, 삼각형 입체시검사, 입체시 균형검사를 사용하여 측정된 원거리 주시시차 교정 값과 말렛 유닛 및 중심융합자극 점이 있는 차트프로젝터 십자시표를 사용하여 측정된 원 거리 주시시차 교정 값을 비교 및 분석하고, 원거리 최 소입체각과 어떠한 관계가 있는지 알아보고자 하였다. MKH는 Haase에 의해 고안된 양안시 교정방법으로 독 일에서 일반적으로 사용하는 검사방법이다.¹¹⁾ Haase는 주시시차를 1형(FD Ⅰ) 및 2형(FD Ⅱ)으로 구분하였고, 2형은 다시 6 단계(FD Ⅱ/1,2,3,4,5,6)로 구분하였다. 말렛 유닛은 중심융합사물을 갖는 시표를 제시하며 대표 적인 영국식 검사방법으로 사용되었다.¹⁰⁾ Grolman은 수평과 수직 방향의 주시시차를 동시에 검사할 수 있는 원거리 십자시표를 고안하였다.²⁰⁾

Kim은 주시시차 교정 값을 측정할 경우 각 검사시표 의 구성 원리에 대한 이해가 필요하다고 하였다.²¹⁾ 왜냐 하면 중심부, 주변부 융합자극의 위치 및 크기와 중심 융합자극과 단안으로 인식되는 선의 길이 및 간격 등이 주시시차 검사 결과 값에 영향을 주기 때문이다.²¹⁾ Fogt 와 Jones는 강요된 버전스에서 자각적 주시시차 측정값 이 타각적 주시시차 측정값보다 작다고 보고했고, 이러 한 차이는 강요된 버전스가 증가할수록 커졌다.²²⁾ 더불 어 강요된 폭주 상태에서 중심융합자극과 단안으로 인식 되는 선 사이의 간격을 변화시키며 주시시차를 측정했을 때 선의 간격이 커질수록 타각적 및 자각적 주시시차 차 이 값은 작아졌고 중심융합자극과 선 사이의 간격이 2.3°에서 타각적 주시시차와 유사한 측정값을 보였다.²³⁾

본 연구에서 자각적으로 측정된 원거리 주시시차 교 정 값 크기는 MKH 차트, 중심융합자극점이 있는 차트 프로젝터 십자시표, 말렛 유닛 순이었고, 각각의 교정 값들은 유의한 차이가 있었다.

양안으로 인식되는 물체에 단안으로 인식되는 물체가 근접하게 위치하면 올바르지 않은 시방향 값이 인식될 수 있는 것으로 보고되었다.^24,25) 또한 수평 방향의 자각 적 주시시차 검사 시 양안으로 인식하는 주시점이 단안 으로 인식하는 사물의 시방향 값에 미치는 영향을 차단 하기 위해서는 양안 주시점과 단안으로 인식되는 선 사 이의 수직 간격은 약 10′이상을 필요로 하는 것으로 보 고되었다.¹⁰⁾ 또한 FD Ⅱ/1에서 시표의 어긋난 이동 값 은 중심융합 사물과 각 눈에서 인식하는 단안 시표들의 간격이 증가할수록 더 커졌다고 보고되었다.²⁶⁾ MKH 차 트의 시계침 시표는 중심융합자극 부분과 각 눈에서 인 식되는 시표 사이의 간격이 38.4′으로 9.7′간격의 중심 융합자극점이 있는 차트프로젝터 십자시표와 5.6′간격의 말렛 유닛에 비해 시표 간격이 더 크다(Fig. 5, 6, 7). 따라서 MKH 차트의 시계침 시표에서 FD Ⅱ/1 측정이 더 적절하므로 중심융합자극점이 있는 차트프로젝터 십 자시표와 말렛 유닛의 교정 값과 차이를 갖는 것에 영향 을 준 것으로 사료된다.

MKH 차트의 시계침 시표 주시점과 시표 끝부분 사 이의 길이는 44.0′, 차트프로젝터 십자시표는 31.3′, 말 렛 유닛은 19.6′으로 시계침 시표에 비해 차트프로젝터 십자시표 및 말렛유닛은 주시점과 시표 끝부분 사이의 길이가 더 짧다(Fig. 5, 6, 7)(Table 10). 파늄 영역은 타원형의 형태로 망막 중심에서 주변부로 갈수록 파늄 영역의 크기가 증가하기 때문에²⁷⁾, 주시점과 시표 끝부 분 사이의 거리가 가장 긴 시계침 시표에서 더 많은 망 막중심 주변부 파늄 영역이 관여하므로 차트프로젝터 십 자시표와 말렛 유닛의 교정 값과 차이를 갖는 것에 영향 을 준 것으로 사료된다.

자각적 주시시차 측정값은 주변부 융합자극만을 사용 하는 경우보다 중심부 융합자극을 함께 사용하는 경우 더 작게 측정된다고 보고되었다.^28,29) 각 시표들의 융합 자극과 영향을 주는 망막위치는 Fig. 8~12에 나타나 있 다. 말렛 유닛은 8.1′, 차트 프로젝터 십자시표는 9.3′, MKH 차트의 시계침 시표에서는 12.5′크기의 망막중심 융합자극이 작용하여 말렛 유닛에서 가장 약한 중심융합 자극을 유발하는 것으로 사료된다(Fig. 5, 6, 7)(Table 1). 시표 중앙을 주시할 경우에 양안으로 인식되는 시표 면의 테두리가 망막중심 주변부 융합자극으로 작용하게 된다. 말렛 유닛은 차트프로젝터 십자시표보다 시표 테 두리의 크기가 더 작고 상대적으로 명확한 대비를 갖는 다. 하지만 차트프로젝터 십자시표는 말렛 유닛에 비해 시표 테두리가 더 크고 회색 메탈판의 테두리에서 약한 대비가 발생하여 경미한 주변부 융합자극을 유발한 것으 로 사료된다. 따라서 서로 다른 정도의 망막중심 및 주변 부 융합자극으로 인해 차트프로젝터 십자시표와 말렛 유 닛에서 주시시차 교정 값에 영향을 준 것으로 사료된다.

결과적으로 MKH 차트의 시계침 시표는 가장 큰 크 기의 망막중심 융합자극을 갖고 밝은 바탕의 LCD 화면 테두리가 명확한 망막중심 주변부 융합자극을 야기하지 만 시표의 구성에서 볼 때 주시점과 단안으로 인식되는 선의 끝부분까지의 길이가 가장 길어서 망막중심 주변부 파늄 영역이 가장 많이 관여하였을 뿐만 아니라, 중심융 합자극 부분과 각 눈에서 인식되는 시표 사이의 간격이 38.4′으로 가장 커서 FD Ⅱ/1이 추가적으로 측정이 가 능하였다. 더불어 MKH 차트의 삼각형 입체시검사 및 입체시 균형검사는 FD Ⅱ/2, 3, 4, 5, 6 단계가 추가적 으로 측정이 가능하였기에 상대적으로 가장 큰 주시시차 교정 값이 측정된 것으로 사료된다.

사시와 같은 양안시 이상이 있거나 시력이 낮은 경우, 부등시나 주시시차가 있는 경우에 입체시를 감소시킬 수 있다. 그러나 입체시 저하가 반드시 시력저하나 양안시 이상을 의미하지는 않는다.³⁰⁾ Shin 등은 외사위의 정도 와 입체시는 관련성이 없다고 하였다.³¹⁾ 반면 Chun 등 의 원거리 사위도가 입체시에 미치는 영향에 대한 연구 에서 사위도가 증가할수록 입체시는 감소하고 사위 교정 후 입체시는 증가한다고 보고하였다.³²⁾ Yoon은 입체시 와 근거리 수평주시시차 교정 값의 관계에서 수평주시시 차 값이 1′가 변하면 입체시는 1.86″만큼 변화하며 유의 한 차이가 있었다고 보고하였다.³³⁾ Jimenez 등의 연구 결과에서도 성인 27명의 근거리에서 주시시차 교정 값 의 정도가 클수록 입체시 기능 저하와 연관되는 것으로 보고하였다.³⁴⁾ 주시시차 관련 근거리 입체시에 대한 연 구가 대부분이고 원거리 입체시에 대한 연구는 상대적으 로 부족한 상황으로 생각된다.

본 연구에서 35명의 원거리 최소입체각 측정 평균값 은 85.43±54.68″이었고 MKH 차트, 말렛유닛, 중심융 합자극점이 있는 차트프로젝터 십자시표를 통한 교정 후 에 각각 27.43″, 10.29″, 16.29″만큼 향상되었고 유의 한 차이를 보였다. 최소입체각이 60″ 이상인 경우 평균 값은 112.50±44.45″이었고 MKH 차트, 말렛 유닛, 중 심융합자극점이 있는 차트프로젝터 십자시표에서 각각 37.92″, 13.33″, 21.67″ 만큼 향상되었다. 따라서 원거 리 주시시차 교정 후에 최소입체각이 모든 시표에서 향 상된 것을 확인할 수 있었고, 최소입체각이 60″이상으로 더 큰 경우에 향상되는 폭이 더 컸다. 특히 MKH 차트 를 통한 주시시차 교정 후 최소입체각이 가장 많이 향상 되었다. 결과적으로 원거리 입체시는 주시시차 교정과 유의한 관계가 있었고 교정 후에 입체시가 향상된 것을 알 수 있었다.

Ⅴ. 결 론

본 연구에서 서로 다른 시표를 통한 주시시차 교정 값 과 주시시차 교정 후의 최소입체각 비교를 통해 시표에 따른 차이를 확인하였고, 검사자는 원거리 자각적 주시 시차 검사 시 서로 다른 디자인의 시표들이 갖는 특성에 대한 이해가 필요하다고 사료된다.