Ⅰ. 서 론
눈물은 세 개의 층으로 이루어져 있다. 점액층은 가장 안쪽층으로 수성층이 고르게 퍼지게 하는 역할을 하고 수 성층은 중간층으로 눈물의 대부분을 형성하며, 눈을 촉촉 하게 유지하고 외부로부터의 이물질을 제거하는 역할을 한다.1) 지방층은 가장 바깥층으로 수성층이 증발하는 것 을 막는 역할을 한다. 수술, 약물, 노화, 질병 등이 원인 으로 눈물의 생성이 부족하거나 눈물이 정상적으로 생성 되었어도 눈물의 증발이 증가되는 경우 안구의 표면이 건 조해지면서 불편한 증상이 유발하는 안구건조증이 발생될 수 있다. 이러한 부족한 눈물을 일시적으로 보충하여서 안구건조증을 완화시켜주는 약물인 인공눈물은 안구 건조 에 의한 부작용인 각막손상, 시력 감소등 을 막아준다.
일반적으로 건성안 유병률은 14∼33%로 매우 높은 편 으로 보고되어지고 있으며,2)또한 최근 보고 중에 우리나 라 대학생을 대상으로 실시한 OSDI 설문지 조사를 이용 한 건성안 유병률이 50.6%였다.3)이러한 유병률의 증가 에 따른 건성안의 개선을 위한 다양한 인공눈물 점안액의 사용증가도 높아지고 있다. 또한, 미용 또는 시력교정을 위한 콘택트렌즈 사용의 증가로 더불어 습윤액의 사용도 함께 증가되고 있다. 하지만 안구 점안액에 대한 올바른 이해 없이 사용되는 경우가 많이 발생하고 있으며, 기존의 여러 연구에서도 안경학 지식이 없는 경우 과반수가 인공 눈물과 렌즈 습윤액에 대한 정확한 차이를 모르고 있는 것 으로 보고하고 있다. 본 연구에서는 이런 인공눈물과 렌즈 습윤액의 사용이 실제 안구의 눈물막에 어떤 영향을 미치 는지에 한 정량적인 측정을 하고자 하며, 이를 통하여 건 성안 혹은 정상안에 어떻게 작용하는지에 한 정보를 제공 하고자 한다. 인공물과 습윤액에 한 일반인의 사용실태와 올바른 사용법 인지 여부를 파악하고 눈물띠 높이와 눈물 막 파괴시간을 측정하여 눈물막의 안전성과의 상관관계를 파악하고 안구 점안액을 점안 후 시간 경과에 따라서 건성 안 혹은 정상안에 미치는 영향의 분석하고자 한다.
Ⅱ. 대상 및 방법
1. 대상
본 연구는 두 단계의 실험으로 구성되었으며, 첫 번째 의 온라인 설문은 작성된 설문의 온라인 링크를 다수의 학 생들에게 배포하였다. 두 번째 연구에서는 첫 번째 실험과 는 별도로 실험의 취지에 동의하고 건성안 이외의 안질환 과 시력교정술 등 안과수술 경력이 없고 전신질환이 없는 참여자 20명을 모집하였다. 두 번째 실험에 참여한 피실 험자의 평균 연령은 26.20±4.44세이며, 대상자를 두 그 룹으로 구분을 하였으며, 건성안 그룹은 24.80±4.18세, 정상안 그룹은 27.60±4.45였다. 대상자는 OSDI(Ocular Surface Disease Index) 설문지 점수 기준 1점에서 12 점은 정상안이며 33점 이상으로 중증의 건조안으로 모 집하여 그룹을 나누었다. OSDI 점수는 전체 평균은 22.15±5.08이었으며, 건성안 그룹은 36.49±4.57, 정 상안 그룹은 7.80±1.54로 나타났다. Table 1
2. 사전 동의 및 윤리적 승인 절차
모든 참가자로부터 사전 동의를 얻었으며, 대구가톨 릭대학교 연구윤리위원회의 승인을 획득 한 후 진행되었 습니다(CUIRB-2016-0075).
3. 연구 방법
1) 안구 점안액에 대한 사용실태에 대한 온라인 설문조사
일반인을 대상으로 인공눈물과 습윤제 점안 실태 및 인 식조사를 위한 설문지(Goggle) 조사를 실시 하였다. 질문 지는 응답자가 간단하게 응답할 수 있도록 최대한 간략하 게 구성하였으며, 온라인으로 작성한 후 해당 링크를 학 생들을 대상으로 배포하여 설문의 응답을 받았다.
2) 안구 점안액 점안 후 시간 경과에 따른 눈물막 안정성 변화 측정
인공눈물, 습윤액 및 식염수 점안 후 시간 경과에 따 라 눈물막의 안정성 변화 측정을 위한 실험 조건4)은 실 험에 사용한 점안용액은 3가지 종류이며, 카르복시메메 틸셀롤로스(CMC)성분의 인공눈물 1종, 히알루로산 성 분의 습윤액 1종, 염화나트륨 성분의 식염수 1종으로 사 용하였으며, 모든 대상안에 각 점안액을 2 drops을 점 안하였고 점안 직후, 1분, 3분, 5분의 간격으로 tear meniscus height 및 TBUT를 측정하였다. 그리고 한 종 류의 점안액 실험 후 2시간의 휴식 시간의 간격을 두고 검사하였다, 3종의 실험 점안액을 점안 후 시간경과에 따 른 눈물띠 높이와 눈물막 파괴시간의 변화를 측정하였다.
3) 통계처리
통계처리는 OSDI 점수와 눈물띠 높이, 눈물막 파괴 시간에 대한 상관관계 분석하였고, 건성안과 정상안 간 의 비교 분석(Two sample T-test)하였으며, 점안액 종 류에 따른 눈물띠, 눈물막 파괴시간에 대한 ANOVA 분 석을 하였다. 유의확률 0.050 미만일 때 통계적으로 유 의한 차이가 있다고 판정하였다.
Ⅲ. 결 과
1. 안구 점안액에 대한 사용 실태에 대한 온라인 설문 조사
총 127명이 온라인 설문에 응답하였고, 콘택트렌즈 착용경험자는 69명, 경험이 없는 자는 58명이었다. 인 공눈물과 습윤액의 사용용도 인식의 설문지 응답은 총 123명으로 82명이 잘 모르고 있다고 응답하였고, 41명 은 잘 알고 있다고 응답하였다. 따라서 인공눈물과 습윤 액에 대한 사용용도 인식이 부족한 응답자가 2배 많은 것으로 나타났다.
렌즈를 착용하는 중에 인공눈물을 점안한 적이 있는 질문에는 69명중 47명이 점안한 경험이 있다고 응답하 였고 22명은 없다고 응답하였다. 또한 렌즈를 착용하는 중에 습윤액을 점안한 유무에 대한 질문에 42명이 경험 이 있고, 23명이 없다고 응답하였다. 그리고 렌즈 착용 중 식염수를 점안 유무로는 3명이 경험이 있다고 응답하 였다. 응답자 중 39명이 인공눈물과 습윤액의 차이를 모 르고 있다고 응답하였다. Fig. 1
반대로 콘택트렌즈 착용 경험이 없는 58명의 대상자 로 설문을 실시하였고, 37명이 인공눈물의 점안 경험이 있다고 응답하였으며. 21명이 없다고 응답하였다. 습윤 액은 3명이 점안한경험이 있다고 응답하였고 식염수는 4명이 점안한 경험이 있다고 응답하였다. 응답자 중 43 명은 인공눈물과 렌즈 습윤액의 차이를 잘 모르고 있는 것으로 응답하였다.
설문지 구성은 렌즈 착용 여부를 먼저 체크하도록 한 후, 안구 점안액의 사용 경험에 대하여 응답하도록 하였다.
2. 안구 점안액 점안 후 시간 경과에 따른 눈물막 안정성 변화 측정 – 눈물띠 높이
실험 점안액 종류, 점안 후 경과 시간별 그리고 점안액 의 종류별, 건성안과 정상안에 따른 다변량 분석 결과, 점 안 후 경과 시간과 건성안 여부는 상호작용(Interaction) 이 유의한 확률을 보이는 것으로 나타났다(p=0.020). 점안액 종류와 점안 후 경과 시간에 따른 상호작용도 유 의한 확률을 보이는 것으로 나타났다(p=0.012). 또한 점안액 종류, 점안 후 경과 시간 그리고 건성안 여부에 대한 상호작용도 통계적으로 유의한 확률을 보여주었다 (p=0.060). 하지만 점안액 종류와 건성안 여부에 대한 상호작용은 유의하지 않은 것으로 나타났다(p=0.330). 이는 점안액을 점안 후 시간의 경과에 따라서 눈물막에 미치는 영향이 건성안 여부 그리고 점안액의 종류에 따 라서 다르게 나타남을 의미하고 있다.
그룹별 및 조건별 평균값 비교(pairwise t-test)에서 정상 안 그룹의 눈물띠 높이가 건성안 그룹의 눈물띠보다 통계적으 로 유의한 정도로 높은 것으로 나타났다(p<0.050). 점안액 간 의 차이는 없는 것으로 나타났으며, 점안액을 점안 후 시간 별 눈물띠의 높이는 통계적으로 유의한 변화를 보였다. 특 히나 Baseline을 기준으로 1분, 3분경과시 차이가 있는 것 으로 나타났으며, 1분경과시 3분 및 5분 경과시보다 유의한 정도로 눈물띠 높이가 높은 것으로 나타났으며, 3분 경과시 에도 5분 경과시보다 높은 눈물띠 높이를 보이는 것으로 나 타났다. 하지만 Baseline과 5분경과시의 눈물띠의 높이는 통계적 유의성이 없는 것으로 나타났다(p=0.719).
3. 안구 점안액 점안 후 시간 경과에 따른 눈물막 안정성 변화 측정 – 눈물막 파괴시간
본 연구에 사용된 점안액 종류, 점안 후 경과 시간별 그 리고 점안액의 종류별, 건성안 여부에 따른 다변량 검정 분석 결과, 점안 후 경과 시간과 건성안 여부는 상호작용 이 유의한 확률을 보이는 것으로 나타났다(p=0.020). 점 안액 종류와 점안 후 경과 시간에 따른 상호작용도 유의 한 확률을 보이는 것으로 나타났다(p=0.012). 또한, 점 안액 종류, 점안 후 경과 시간 그리고 건성안 여부에 대 한 상호작용도 통계적으로 유의한 확률을 보여주었다 (p=0.060). 하지만 점안액 종류와 건성안 여부에 대한 상호작용은 유의하지 않은 것으로 나타났다(p=0.330). 이는 점안액을 점안 후 시간이 경과함에 따라서 눈물막 에 미치는 영향이 건성안 여부 그리고 점안액의 종류에 따라서 다르게 나타남을 의미하고 있다. Table 2, Fig. 1
그룹별 및 조건별 평균값 비교(pairwise t-test)에서 정 상안 그룹의 눈물막 파괴시간이 건성안 그룹에 비하여 통계 적으로 유의한 정도로 높은 것으로 나타났다(p<0.050). 점 안액 간의 비교에서는 인공눈물이 식염수에 비해서 그리 고 렌즈 습윤액이 식염수에 비해서 각각 눈물막 파괴시 간에서 유의한 차이를 보였으나 인공눈물과 렌즈 습윤액 간의 차이는 없는 것으로 나타났다. Fig. 3
점안액을 점안 후 시간별 눈물막 파괴시간의 변화 또 한 통계적으로 유의한 변화를 보였다. 특히나 점안 후 1 분경과 시 기준치와 점안 후 5분경과 시에 비하여 눈물 막 파괴시간이 길어진 것으로 나타났다 (p<0.050). 하 지만 기준치로부터 3분경과 시(p=0.521)와 5분경과 시 (p=1.000)의 차이는 없었다. 또한 점안 후 1분경과 시와 3분경과 시 눈물막 파괴시간은 통계적 유의성이 없는 것 으로 나타났으며(p=0.659), 점안 후 3분과 5분경과 시 의 눈물막 파괴시간 또한 통계적 유의성이 없는 것으로 나타났다(p=1.000). Fig. 4
Ⅳ. 고 찰
건성안에 관한 유병률은 연구마다 많은 차이를 보이 는데 적게는 7%에서 많게는 33%로 보고되고 있다, 이 는 눈물의 생성량이 상대적으로 적은 경우 혹은 안구내 의 눈물의 증발이 많은 경우 눈물막에 영향을 주어 안구 표면내의 염증을 야기하고 이로 인하여 시력에 영향을 미치는 것으로 알려져 있으나 상대적으로 이에 대한 중 요성은 간과되고 있는 질환이다. 이런 건성안에 대한 진 단으로는 쉬르머 용지 검사(Schirmer tear test), 눈물 막 파괴시간, 증상에 대한 설문지 등이 사용되고 있다. 건성안 증상을 완화하기 위한 방법은 인공눈물과 같은 안약의 점안이라 할 수 있으며, 건성안의 유병률이 증가 함에 따라 이러한 점안액의 제품 매출액은 점진적으로 증가하고 있다. 하지만 이런 점안액의 사용 증가와는 달 리, 사용법에 대한 정확한 인지가 이루어지지 않고 사용 되고 있는 경우가 있으며, 국내의 한 연구에서도 콘택트 렌즈를 착용한 상태에서 안약을 점안하는 것이 권장사항 이 아니라는 것을 올바르게 인지하고 있는 사람은 49.8%에 불과하였다.5) 유사한 연구에서도 콘택트렌즈 관리용액을 일반 안약의 대체로 사용한 경우도 29%에 이른다고 보고하고 있다.6)
온라인으로 실시한 인공눈물 및 콘택트렌즈 습윤액 점안에 대한 사용 실태 조사에서 사용용도 차이를 잘 인 식하지 못하고 있는 사람이 응답자의 66.6%였다. 또한 현재 콘택트렌즈를 착용자중 렌즈착용 중에 인공눈물을 점안한 경험이 있는 경우는 응답자의 68.1%인 것으로 조사되었다. 이는 최 등의 연구에서 50.2%가 안약을 잘 못된 용도로 사용하고 있다는 것과 유사한 결과로 판단 되어진다. kim7)등이 행한 유사한 설문지 연구에서 콘택 트렌즈 관리용액을 렌즈를 착용하지 않은 상태에서 점안 하는 이유로 안구에 무해할 것으로 생각하는 경우가 전 체 응답자 84명중 39명(46.4%)이었으며, 인공눈물보다 더 좋을 것으로 생각한다는 응답자도 7명(8.3%)에 이른 다고 보고한 바 있다. 이런 인공눈물과 렌즈 습윤액에 대한 인식부족이 기존의 연구와 유사하게 본 연구에서도 확인되었다고 할 수 있다. Tong8)의 연구에서 인공눈물 과 실제 안구내의 성분의 차이가 있음을 지적하고 있으 며, 성분에 따른 눈물막 안정성 효과에 다른 차이가 있 다고 밝히고 있는 만큼, 건성안 증상 완화에 대한 안약 에 대한 전문가로서의 분명한 인식이 필요하며, 고객에 대한 정확한 정보 전달과 교육이 이루어져야 할
본 연구에서는 OSDI 점수에 따라 건성안 그룹을 분 류를 하였다. 기존의 연구에서 NEI VFQ 25혹은 맥모 니 설문지와 대등한 신뢰도가 있고, 건조증 증상을 경 도, 중등도, 중증으로 단계화 할 수 있는 장점이 있다고 밝힌바 있으며, 현재 안구건조증 진단 및 치료 방법에 관한 연구에서 가장 많이 사용되는 방법이기도 하다.
두 번째 연구로 인공눈물과 콘택트렌즈 습윤액, 그리 고 식염수를 나안에 점안 시 눈물띠 높이 및 눈물막 파 괴시간에 미치는 영향을 시간별로 측정하고자 하였다.
먼저 건성안 그룹은 눈물띠 높이는 0.179 mm, 정상안 그룹은 0.307 mm으로 측정되었는데, 이는 Mainstone9) 등이 측정한 건성안 그룹의 0.244 mm와 정상안 그룹 0.461 mm와 작은 차이를 보이고 있는데, 이는 Mainstone9) 등의 연구에서 적용된 건성안 그룹의 기준(Rose bengal staining score≥1, mean phenol red thread 15 s wetted length≥10 mm)의 차이, 그리고 측정 방법 (Photographing an optic section of the inferior tear meniscus at times of 12 magnification)의 차이 로 기인한 것으로 판단된다. 또한, 본 연구에서 사용된 Keratography 5M의 제조사에서는 0.2 mm 이하의 눈 물띠 높이를 적은 눈물띠 높이라고 정의하고 있는 것을 감안하면, 본 연구의 측정치는 기존의 연구와 유사한 측 정치라 할 수 있다. 일회용 인공눈물과 콘택트렌즈 습윤 액, 그리고 식염수를 점안 시 시간별 눈물띠 높이의 변 화를 그룹별로 측정한 결과에서는 점안 후 1분경과 시 최대로 증가되는 것으로 측정되었으며, 3분경과 시부터 감소하기 시작하는 것으로 나타났으며, 5분 경과시 에는 점안 전에 측정한 수치와 통계적 차이가 없는 것으로 나 타났다. 점안액별로 구분하면 식염수를 점안하였을 시, 3분에서 5분으로 경과 시 감소되는 정도가 가장 빠르게 나타났는데, 이는 식염수는 다른 두 가지 점안액에 비하 여 성분에 점액 및 윤활성분이 포함되어 있지 않고 단순 히 세척용도로 사용되는 성분만이 첨가되어 있어, 정상 적인 눈물막 형성에 도움이 되지 않은 것이며, 점안으로 인한 일시적 눈물량의 증가로 인하여 눈물띠 높이가 높 아지지만, 이는 실제적인 눈물막 형성에 도움이 되지 않 고, 빠르게 눈물띠 감소로 이어진 것으로 볼 수 있다. Atthew10) 등의 연구8)에서도 다른 성분의 점안액 사용 시 눈물량의 변화에 대한 연구에서도 인공눈물 점안 후 눈물띠의 높이가 5분간은 높아지고, 10분경과 후에는 원 래의 높이로 돌아왔다고 밝힌바 있어서 비슷한 양상의 눈물띠의 변화정도를 보여준 것이며, 단지 연구 간의 사 용된 점안액의 성분의 차이로 인하여 눈물막에 미치는 영향이 서로 다르게 나타나는 것으로 판단된다.
눈물막파괴시간에 대하여 건성안 그룹은 8초 그리고 정상안 그룹에서는 14초로 나타났는데, 임상적으로 눈물 막 파괴시간이 10초 이하인 경우, 비정상적인 눈물막이라 고 간주하는데, 그 범위 내에서 측정되었다고 판단된다. 건성안에 대한 치료로 인공눈물이 일반적으로 사용되고 있으며, 기존의 연구에서도 일정 기간의 인공눈물 사용이 눈물막 안정성 측면에서 향상이 있으며, 특히나 눈물막 파괴시간이 33% 정도의 향상이 있다고 밝히고 있다.11)
그룹별 인공눈물을 점안 시에 정상안 그룹의 눈물막 파괴시간은 시간별 큰 차이를 보이지 않고 안정적인 모 습을 보인 반면, 건성안 그룹은 1분경과 시 눈물막 파괴 시간이 2배 이상 길어진 모습을 보였으며, 이후 감소되 어 5분경과 시 점안 전과 유사한 정도로 눈물막 파괴시 간이 측정되었다. 이는 특히나 건성안 그룹에서 그 효과 가 뚜렷하게 나타나는 것으로 나타났다. 인공눈물은 안 구표면을 윤활하고, 눈물 삼투압을 줄이고, 눈물을 안구 표면에 머무르게 하는 접착력 증가 성분이 들어있는 것 으로 특히나 안구표면 손상이 있는 건성안에 일시적으로 나마 효율적으로 적용될 수 있을 것으로 판단된다. 콘택 트렌즈의 습윤액도 유사하게 눈물막에 영향을 미치는 경 향을 보였는데, 특히나 건성안 그룹에서 1분경과 시 눈 물막 파괴시간을 증대시켰으며, 3분 이후부터는 감소하 여 5분경과 시에는 점안 전의 측정치와 같은 수치를 보 였다. 이는 콘택트렌즈의 습윤액의 일부 성분이 인공눈 물의 성분과 공통적으로 사용되고 있으며, 특히나 윤활 성과 점액성을 향상시키는 성분의 영향으로 눈물층이 증 발하는 속도를 늦추고, 눈물층이 안구표면에 부착되어 있는 시간을 늘린 것으로, 눈물막 파괴시간의 증가를 초 래하였다 할 수 있다.
하지만 식염수를 점안한 경우, 점안으로 인한 일시적 눈물량의 증가로 인하여 눈물띠 높이의 증가를 보였으 나, 정상안인 경우 눈물막 파괴시간에서는 오히려 일시 적인 감소효과를 보였으며, 3분 이후에 원래의 정상적인 수치로 돌아가는 형태를 보였으며, 건성안 그룹에서는 1분 경과 시 일시적인 눈물막 파괴시간이 늘어났으나 3분경과 이후부터는 점안 전의 수치와 유사하였다. 이는 식염수가 안구 표면의 안정적인 측면에서 다른 인공눈물성분에 비해 서 안정성이 떨어짐을 확인할 수 있었다. Vandermeer 등 12)의 연구에서 건성안인 사람들을 대상으로 인공눈물과 식 염수 점안 시 눈물의 광학적 질적 차이 연구에서 연구 참 여자의 65%가 인공눈물을 선호했으며, 11%의 참여자는 식염수를 선호하였다고 보고한 바 있다. 또한 인공눈물이 눈물막의 광학적 측면에서의 향상을 가져온다고 밝히고 있다. 유사한 다른 연구에서도 히알론산나트륨(Sodium hyaluronate) 성분이 들어있는 점안액이 일반적인 식염 수에 비해서 눈물막 파괴시간을 향상시켜 주며, 특히나 건성안에 효과가 더 크다고 밝히고 있어 본 연구의 결과 와 일치하는 부분이라 할 수 있다.13)
본 연구에서는 점안액에 대한 단기적인 안구표면의 눈물 변화를 측정한 것으로, 장기적인 사용에 따른 안구 표면의 안정화 측면을 연구하는 것이 추가적인 부분이 될 것이다. 연구의 기간 및 여건상 그룹별 10명의 피실 험자가 한정되었으며, 점안액 또한 대표적인 것을 선택 되었다. 향후 많은 대상과 많은 점안액을 대상으로 연구 를 진행하는 것이 연구의 결과를 일반화 하는데 도움이 될 것이다.
Ⅴ. 결 론
본 연구의 결과 대부분이 점안액에 대한 올바른 사용용 도를 모르고 인공눈물 혹은 콘택트렌즈 습윤액을 사용하 고 있는 것으로 파악되었다. 본 연구에서 사용된 점안액 모두 눈물띠 높이에서는 점안과 더불어 일시적으로 안구 표면내의 눈물량의 증대를 야기하여 눈물띠 높이가 높게 나타났으나 그 유지 정도는 그룹 간 그리고 점안액 간 유 사하게 나타났다. 점안액 종류에 따른 눈물막 파괴시간은 인공눈물 점안 시 눈물막 파괴시간에서 안구표면에 안정 성을 높이는 반면, 식염수는 안정성이 오히려 감소하였 다. 따라서 맨눈에 대한 점안 혹은 콘택트렌즈 착용 시 점 안에 대한 구분과 올바른 사용이 되어야 할 것이다.
따라서 안구에 점안하는 점안액에 대한 전문가로서의 인식과 고객에 대한 정확한 정보 전달의 필요할 것으로 판단되며, 증상에 맞는 점안액 사용 권장으로 건성안에 대한 증상을 단기 혹은 장기적으로 줄일 수 있도록 조언 할 수 있어야 할 것이다.
