Ⅰ. 서 론

라식(LASIK, Laser in-situ keratomileusis), 라섹 (LASEK, Laser assisted sub-epithelial kratomileusis) 과 같은 각막굴절교정수술은 각막을 절삭하는 수술 방법 으로 수술 후 전방 내 안압은 수술 전과 비교하여 차이 가 없지만^1,2) 안압계로 측정할 경우에 각막 중심두께, 각 막의 곡률변화 등으로 인해 안압이 낮게 측정될 수 있 다. 안압은 주로 골드만 압평 안압계(GAT; Goldmann applanation tonometer)나 비접촉식 안압계(noncontact tonometer)를 이용하여 측정하는데 이러한 안 압계는 구형의 안구 모형을 가정한 상태에서 측정하며, 각막 두께나 만곡도와 같은 여러 인자에 영향을 받는다. 따라서 수술 후 편평하고 얇아진 각막은 실제 안압보다 낮게 측정된다.^3-5) 이렇게 수술 후 환자에서 실제보다 낮게 측정된 안압은 정상범위의 안압에 속한다고 잘못 평가할 수 있기 때문에 녹내장진단에 정확한 지표로 사 용할 수 없다. 또한 각막굴절교정수술 후 사용되는 안압 상승 위험이 있는 스테로이드성 안약 처방에도 어려움을 줄 수 있기 때문에 낮게 측정된 안압을 보정하려는 여러 방법이 시도되었다.^3-5) 현재까지 각막의 두께와 곡률반 경을 이용하여 저 평가된 안압을 보정하기 위해 Ehlers, Shah, Kohlhaas, Dresden, Orssengo/Pye 등의 공식 들이 유도되었다.^6-10) 이전 연구에서 Hong 등¹¹⁾은 Ehlers의 방법으로 측정한 보정값이 수술 전과 비교하 여 유의한 차이를 보이지 않아 임상적으로 실제 안압을 평가하는데 가장 정확한 방법이라고 보고하였다. 또 다 른 연구에서 Kirstein와 Hosler¹²⁾는 Orssengo/pye의 보정법과 Ehlers의 보정법이 비슷하지만 라식 굴절교정 수술 이후 각막두께의 변화량에 따른 오차가 더 클 수 있다고 하였다.

최근에는 검안 장비의 발달로 안압 보정은 보정공식 들을 내장한 장비들이 구성되어 환자의 중심 각막두께 (CCT; Central cornea thickness)와 각막곡률반경을 측정한 수치를 이용하여 수술 후 안압을 보정할 수 있다 고 알려졌다.¹¹⁾ 따라서 동일한 조건에서 측정된 각막 수 치를 가지고 환자 개인별로 바로 수술 후의 안압을 보정 할 수 있기 때문에 직접적인 공식간의 비교가 가능하며, 실제 현장에서도 매우 편리하게 활용할 수 있다.

각막굴절교정수술의 경우 환자의 굴절이상도에 비례 하여 각막 절삭량이 달라진 고도근시안의 절삭량은 평균 105.31 μm으로 저도근시의 평균 각막 절삭량인 37.17 μm에 비해 절삭량이 매우 크므로 수술 후 각막의 생체 역학적 특성의 변화가 경도 및 중등도와는 다를 수 있 다. 그러나 이전 연구에서는 경도와 중등도 근시환자를 주 대상으로 하였기 때문에 각막 절삭이 큰 경우에 발생 하는 오차를 반영하지 못하였다.¹¹⁾ 또한 각막굴절교정수 술 후 각막 절삭량과 안압감소의 상관성을 분석한 또 다 른 이전 연구에서는 비접촉식 안압계로 측정된 안압을 보정하지 않았다.¹³⁾

이에 본 연구에서는 고도 근시를 포함한 다양한 근시 군에서 각막굴절교정수술 후 저 평가되는 안압의 정도를 파악하고, 각막 절삭량에 따른 적합한 수술 후 안압의 보정방법을 제시하고자 하였다.

Ⅱ. 대상 및 방법

1. 연구대상

연구대상은 서울에 소재한 안과병원에서 각막굴절교 정수술을 받은 평균 연령 26.89±5.18세의 성인 남녀 501명 1,002안 (남자 237명, 여자 264명)을 대상으로 하였다. 연구 시작 전 연구에 참여한 모든 대상자에게 실 험의 목적과 검사 방법에 대하여 충분히 설명한 후에 참 여 동의를 얻고 2018년 9월부터 2019년 2월까지 연구를 진행하였다. 수술 기기는 AMARIS 750 엑시머레이저 (Schwind eye-tech-solutions GmbH, Kleinostheim, Germany)를 사용하였고 항온항습기(23.2°C, 45.80%) 가 설치된 수술방에서 오픈지속시간 최대 15분으로 숙련 된 안과전문의가 집도하였다. 수술 전 안압이 정상범위 (10~21 mmHg)를 벗어나는 경우나 스테로이드 약물에 반응하는 환자, 1.50 D이상의 난시안을 제외하였다. 교정 시력이 0.8 이상이며 백내장, 녹내장, 망막질환 등 안과 적 질환이 없는 환자를 대상으로 하였다. 이들의 수술 전 평균 구면렌즈대응치는 -4.11±1.54 D, 중심 각막두께는 548.99±26.84 μm이었으며, 각막 절삭량은 65.97± 23.59 μm, 비접촉식 안압계로 측정된 수술 전 안압은 15.67±2.38 mmHg 이었다(Table 1).

2. 측정도구

1) 시력 및 안압 검사

수술 전 검사로 나안 및 교정시력, 비접촉식 안압계를 이용한 안압측정(Non-contact tonometer NT-510, Nidek Co, Tokyo, Japan), 현성굴절검사(ARK-510A, Nidek, Aichi, Japan), 중심 각막두께측정(Pentacam, Oculus, Wetzlar, Germany), 세극등 검사와 안저 검 사를 시행하였다.

수술 2개월 후 수술 전 검사와 동일하게 나안시력, 교정 시력, 굴절력과 비접촉식 안압계를 이용하여 안압을 측정 하였다. 비접촉식 안압계는 각막중심에 공기를 분사하여 각막에서 반사되는 빛이 최대가 되는 시점을 기록한다. 반 사되는 빛이 최대가 되는 시점이 각막이 편평해지는 시점 이고, 이 때 안압은 공기가 분사되는 순간부터 각막이 편 평하게 될 때까지의 시간에 비례하여 측정되는 원리이다.

2) 안압 보정방법

수술 후 비접촉식 안압계로 측정된 안압을 보정하기 위해서 이전 연구에서 제시된 Ehlers, Shah, Dresden, Orssengo/Pye의 네 가지 보정법을 비교하였다. 모든 안 압의 보정은 Pentacam을 이용하여 측정된 환자의 중심 각막두께와 각막 곡률반경을 이용하여 내장된 위의 네 가 지의 공식을 활용하여 산출된 값을 이용하였다.¹¹⁾ 이렇게 공식별로 보정하여 산출된 수술 후의 안압과 비접촉식으 로 측정된 수술 전의 안압을 비교하였다. 이전 연구¹⁴⁾에서 비접촉식 안압계로 측정된 각막굴절교정수술 후 안압은 수술 방식간의 뚜렷한 차이를 보이지 않았기 때문에 본 연 구에서는 라식과 라섹 군을 나누지 않고 분석하였다.

또한 각막 절삭량에 따른 근시 군별로 적합한 안압 보 정방법을 비교하기 위해서 모든 대상자를 경도 근시(≦ -3.00 D), 중등도 근시(-3.00 D ~ -6.00 D), 고도 근시(≧-6.00 D) 군으로 나누어 안압의 저 평가 정도와 함께 군별로 수술 후의 안압을 산출하였다.

3. 자료분석

수집된 자료는 SPSS ver. 18.0 (SPSS Inc., Chicago, USA)을 사용하여 분석하였다. 연구대상자의 일반적 특 성을 알아보기 위하여 빈도분석과 기술통계량을 활용하 였고, 각각의 안압 보정방법에서 수술 전·후 보정치의 비교는 Paired t-test를 시행하였다. 또한 Bland- Altman plots을 이용하여 수술 전·후 보정된 안압 간 의 일치도를 평가하였다. 모든 분석에서 통계적 유의검 정 수준은 p<0.050으 로 간주하였다.

Ⅲ. 결 과

1. 수술 후 안압 보정방법의 비교

비접촉식 안압계로 측정한 수술 전·후 안압을 4가지 의 안압 보정 방법으로 구한 안압과 비교한 결과를 Table 2에 나타내었다. 비접촉식 안압계로 측정한 수술 전 안압은 15.67±2.39 mmHg이었고, 수술 후 안압은 10.12±2.11 mmHg로 평균 5.55±2.09 mmHg 만큼 유의하게 낮게 측정되었다. Ehlers, Shah, Dresden, Orssengo/Pye의 보정방법으로 산출된 수술 후 안압은 각각 14.53±2.47, 13.47±2.16, 12.80±2.06 그리고 13.22±2.16 mmHg으로 나타났다(Table 2 and Fig. 1).

수술 전 안압과 각각의 보정방법 중에서 가장 차이가 작은 방법을 비교하기 위해서 실시한 Bland-Altman plot에서 Ehlers의 보정 방법으로 산출된 수술 후의 안 압은 수술 전 안압과 평균 1.14±2.83 mmHg의 차이를 보였다. 다른 보정방법에 비해 수술 전 안압 측정치와의 차이가 가장 작게 나타나는 방법임을 확인할 수 있었다. Shah, Dresden, Orssengo/Pye의 보정방법으로 산출 된 수술 후의 안압은 수술 전 안압과 각각 2.19±2.44, 2.88±2.32, 그리고 2.44±2.48 mmHg의 차이를 보였 다(Fig. 2).

2. 수술 후 근시도에 따른 안압 보정방법의 비교

Table 3와 Fig. 3에는 각막 절삭량에 따라 모든 대상 자를 수술 전 근시도에 따라 세 그룹으로 구분한 후에 각 그룹에서 안압 보정방법을 비교한 결과를 나타내었다. 경도 근시 군에서 수술 전⋅후 비접촉식 안압계로 측정 한 안압은 각각 14.87±2.32와 10.43±2.28 mmHg로 유의한 차이가 있었다(p<0.001). Ehlers, Shah, Dresden 그리고 Orssengo/Pye의 안압 보정 방법으로 산출한 수 술 후 안압은 각각 13.50±2.38, 12.84±2.18, 12.36± 2.13와 12.59±2.18 mmHg를 보였다(p<0.001). 중등 도 근시 군에서 수술 전⋅후 비접촉식안압계로 측정한 안압은 각각 15.83±2.33와 10.05±2.05 mmHg로 유 의한 차이가 있었고(p<0.001), 4가지의 수술 후 안압 보 정 방법으로 산출한 안압은 각각 14.66±2.37, 13.55± 2.10, 12.85±2.02와 13.30±2.10 mmHg를 보였다 (p<0.001). 고도 근시 군에서 수술 전⋅후 비접촉식 안압계 로 측정한 안압은 16.60±2.33와 9.78±1.99 mmHg로 유 의한 차이가 있었고(p<0.001), 4가지의 수술 후 안압 보정 방법으로 산출한 안압은 각각 16.05±2.24, 14.44± 1.99, 13.51±1.92와 14.19±1.99 mmHg(p<0.050)를 보였다.

네 가지의 안압 보정방법 중에서 경도, 중등도, 고도 근시 모든 군에서 모두 Ehelrs 식으로 보정된 안압과 수 술 전 안압의 차이가 가장 작았다. Bland-Altman plot 에서 Ehelrs 방법으로 보정한 수술 후의 안압이 다른 방 법에 비해 수술 전 안압과 가장 작은 차이를 보인다는 것을 확인할 수 있었다(Fig. 4). 각막 절삭량에 따라 대 상자를 세 군으로 나누어 비교했을 때 수술 전 안압과 수술 후 비접촉식 안압계로 측정한 안압의 차이는 경도, 중등도, 고도 근시 군에서 각각 4.44±1.80, 5.77± 2.00와 6.82±2.11 mmHg로 큰 차이를 보였다. 이에 비해 수술 전 안압과 Ehlers 식으로 보정된 안압의 차이 는 경도 근시 군에서 1.37±2.85 mmHg, 중등도 근시 군에서 1.16±2.80 mmHg, 고도 근시 군에서는 0.55± 2.90 mmHg이었다. Shah 방법과 수술 전 안압의 차이 는 세 군에서 평균 2.02±2.42, 2.28±2.43, 2.16± 2.55 mmHg이였고, Dresden에서는 각각 2.51±2.24, 2.97±2.29, 3.09±2.41 mmHg, 마지막으로 Orssengo/Pye 방법에서는 각각 1.14±1.21, 1.26±1.22와 1.22±1.22 mmHg를 보였다.

Ⅳ. 고 찰

안압 측정치는 녹내장의 진단과 치료뿐만 아니라 각 막, 수정체, 유리체, 망막 질환의 수술 후 경과를 관찰할 때도 중요한 지표가 된다. 현재까지 활발하게 시행되고 있는 각막굴절교정수술은 레이저로 안경 도수에 해당하 는 도수만큼 정확하게 각막실질을 절삭하여 굴절이상을 교정한다. 따라서 각막두께나 각막난시 등 안압측정에 영향을 주는 인자들이 변화하게 된다. Lee¹⁵⁾는 라식 수 술 후 GAT로 측정한 안압이 수술 전에 비교하여 중심각 막 두께가 100 μm 감소할 때마다 4.3 mmHg씩 낮게 측정된다고 하였고, Recep 등¹⁶⁾은 정상안에서 중심각막 두께와 측정안압 사이에 양의 상관관계가 있다고 하였 다. 본 연구에서도 교정 굴절력 값이 클수록, 각막 절삭 량이 많을수록 수술 후 안압은 더 낮게 측정되어 수술 전 안압과 큰 차이를 보였다. 각막굴절교정수술 후 중심 각막두께와 각막곡률반경 등의 변화가 있지만 수술 후 전방 내 실제 안압은 수술 전과 차이가 없다고 하여 이 러한 점을 보완하려는 여러 가지 안압을 보정하는 방법 들이 소개되어왔다.^17-19) Jung 등¹³⁾은 각막굴절교정수술 후에 비접촉식 안압계로 측정한 안압은 낮게 측정되어 이를 보정할 수 있는 방법에 대한 추후 연구가 필요하다 고 주장하였다.

Hong 등¹¹⁾은 Ehlers⁶⁾의 방법이 수술 후 보정치가 수 술 전과 비교하여 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않아 실제 안압을 평가하는데 임상적으로 가장 의의가 크다고 보고하였다. Kirstein¹²⁾은 Orssengo/pye¹⁰⁾ 와 Ehlers⁶⁾ 의 보정법이 비슷하지만, 라식 굴절교정수술 이후에는 각막두께의 변화량에 따른 오차가 더 클 수 있다고 하여 Ehlers의 보정방법이 다른 보정법에 비해 정확성이 더 높 다고 제시하였다. 이것은 Ehlers⁶⁾의 보정방법이 수술 후 의 비접촉식 안압계로 측정된 안압을 보정하는데 가장 유 용할 것이라는 본 연구의 결과와 동일한 경향을 띠었다.

Ehlers⁶⁾는 이전 연구에서 안압 측정에 영향을 주는 인 자들을 찾기 위해 나이, 중심 각막두께, 각막곡률, 굴절력 등과 안압 측정과의 관련성을 분석하였다. 그 결과 중심 각막두께만 안압 측정에 영향을 미친다는 결과를 얻어 이 를 바탕으로 안압 측정의 보정 수식을 제시하였다. 보정 식은 중심 각막두께 변화에 따라 측정되는 안압의 오차를 관찰하여 제시되었는데, Ehlers 등⁶⁾은 정상각막을 545 μ m라 두고, 중심각막두께 10 μm당 0.071 mmHg의 오차가 있다는 결과를 얻어 보정하는 수식을 만들었다[IOP_change = 0.071×(545-Corneal thickness_measured)]. 545 μm보 다 얇은 각막이면, 비접촉식 안압계로 측정된 값보다 높 게, 545 μm보다 두꺼운 각막이면 측정된 안압보다 낮 게 가감하여 보정하였다.

본 연구에서는 각막 절삭량이 많은 고도근시군의 경우 안압감소가 더 큰 것으로 나타났다. 고도근시일수록 시력 교정을 위해 절삭해야하는 각막두께가 많기 때문에 중심 각막두께의 변화량이 크고, 더 편평해진 각막은 측정된 안압에 오차가 경도근시나, 중등도 근시와 다를 것이라 생각되었다. Kirstein¹²⁾은 굴절교정수술 후 중심각막두께 의 변화량에 따라 안압측정의 오차가 더 잘 생길 수 있다 고 하였지만, 본 연구에서는 각막 절삭량이 많은 고도 근 시 군에서 수술 후 측정된 안압이 경도, 중등도 근시 군보 다 수술 전 안압과의 차이가 적게 나타났다. 본 연구에서 는 수술 후 변화되는 각막의 두께만을 다루었지만, 비접 촉식 안압계로 측정되는 안압은 각막중심에 공기를 분사 하여 각막을 편평하게 하는 원리로 측정하기 때문에 각막 의 탄성 또한 안압측정에 영향을 줄 수 있을 것이다. 따라 서 추후 안압보정을 할 때에는 각막굴절교정수술 전·후 에 각막 탄성도의 변화도 고려해야 할 것으로 생각된다.

Ⅴ. 결 론

본 연구에서 각막굴절교정수술 후 비접촉식 안압계로 측정한 안압은 실제 안압보다 낮게 측정되었다. 수술 전⋅ 후의 안압은 각각 15.67±2.39와 10.12±2.11 mmHg 를 보여 굴절교정 수술 후에는 안압을 보정해서 산출해 야함을 알 수 있었다. Pentacam을 이용한 안압 보정방 법 중에서는 Ehlers의 방법으로 수술 후 안압을 보정했 을 때 수술 전 안압과의 오차가 가장 적어 평균 14.53± 2.47 mmHg를 보였다. 또한, 기존 연구에서 경도와 중 등도 근시환자를 대상으로 반영하지 못했던 고도 근시 군 역시 기타 보정식과 비교하여 Ehlers의 보정방법이 수술 전과 가장 작은 차이를 보여 각막 절삭량에 관계없 이 모든 범위에서 정확성이 가장 높은 것으로 나타났다. 이 결과는 각막굴절교정수술 후 저평가되는 안압의 실제 값을 산출하여 녹내장에 대한 조기진단 및 치료시기가 늦어지는 것을 막는 데에 유용하게 활용할 수 있을 것이 라 생각된다.