Ⅰ. 서 론
최근 멀티미디어 기기의 발달 및 보급으로 인해 남녀 노소를 불문하고 실내에서 스마트폰, 노트북 등의 영상 단말기를 사용하는 시간이 크게 늘고 있다. 멀티미디어 기기를 밀접하게 사용함에 따라 과거보다 근거리 작업시 간이 크게 늘고 있는데 이러한 시생활 환경 조건은 안구 에 과도한 조절성 자극을 주게 되어 조절과 폭주 간의 부 조화로 인한 비정상적인 조절성 폭주가 발생하게 된다.1)
조절에 따른 폭주의 과도한 발생은 안구의 정상적인 균형에 영향을 주게 되어 안구가 코 쪽으로 편위되는 내 사시를 유발하게 된다. 내사시는 일반적으로 교정되지 않은 원시의 조절 또는 과도한 조절성 폭주 자극 때문에 발생하여 안구의 편위가 유발되는 사시를 말한다.2) 내사 시의 유형 중에서 가장 자각증상이 심한 것으로 알려진 눈벌림 부족형 내사시(divergence insufficiency, DI) 는 원거리에서 눈벌림 능력이 감소되는 눈으로 원거리 내편위도가 약 2~8△정도로 높게 측정되지만, 근거리에 서는 정상적인 동향운동이 가능하며 정상에 가까운 낮은 내편위도를 보이는 것이 특징이다.3) 그로 인해 일반적으 로 눈벌림 부족형 내사시는 원거리 시생활에서 불편감을 크게 느끼고 일상생활의 시생활 만족도가 낮은 것으로 알려져 있다.4)
눈벌림 부족형 내사시의 유병률을 보면 성인 사시의 10.6%가 발생하고 있어5) 시기능 이상 중에서 흔한 경우 는 아니라고 하지만 원거리를 볼 때 늘 심각한 간헐적 복시(diplopia), 두통, 오심, 눈 피로감 등을 호소하는 특징을 갖는다.6)
일반적인 내사시안의 처치는 편위의 원인에 따라 처 치법이 달라지는데, 굴절이상으로 야기된 경우에는 안경 으로 원시성 굴절이상을 완전교정하여 조절 자극을 줄여 주는 방법을 우선적으로 고려한다. 일차적으로 안경 처 방을 하여 조절과 편위의 균형이 개선되지 않는다면 비 조절성 내사시에 대한 부분은 BI 프리즘을 이용한 시기 능훈련 또는 수술적 처치를 고려하게 된다.
시기능훈련법은 외사위 및 외사시안에서 안구의 편위 를 교정하고 자각증상을 경감시키는 데에 효과적이라고 많이 알려졌지만7-9) 일반적으로 내사시안에서는 효과가 미미하고 개선 효과가 크지 않다는 보고가 있으며10) 특 히, 눈벌림 부족형 내사시안을 대상으로 시기능훈련을 적용한 사례는 드문 것으로 알려져 있다.
따라서 본 저자들은 복시 증상이 심한 눈벌림 부족형 내사시안을 대상으로 굴절검사를 포함하여 양안 시기능 평가를 시행하였고, 이를 바탕으로 9개월 동안의 시기능 훈련 프로그램을 진행하여 양안의 시기능이 회복된 사례 를 보고하고자 한다.
Ⅱ. 대상 및 방법
본 연구는 심한 복시 증상으로 서울지역의 한국시기 능훈련센터를 내원한 만 19세 여성을 대상으로 하였다. 대상자는 내원 당시까지 사시나 기타 안구운동 이상으로 진단을 받은 기왕력은 없었고 MRI, 혈액, 근전도 검사 등의 병원에서 받은 다양한 검사 소견도 특별한 이상이 관찰되지 않아 원인불명인 상태였다. 대상자의 정확한 양안시기능과 시각적 증상을 알아보기 위해 굴절검사를 포함한 시기능 평가와 문진 및 시각적 불편함을 묻는 설 문을 시행하고자 하여 대상자에게 본 연구에 대한 설명 을 한 후 동의를 받고 진행하였다.
내원 이후 대상자는 한국시기능훈련센터에서 9개월 동 안 주 1~2회, 각 50분씩 시기능훈련을 진행하였고, 동시 에 1일 20분씩 집에서 Home vision therapy(HVT)를 시행하였다. 대상자의 근거리와 원거리의 음성융합버전 스와 초점조절능력을 향상시키기 위해 훈련방법을 설정 하였고, 시기능 평가 요소로 굴절검사와 교정시력을 포 함한 프리즘 가림검사(prism cover test), 원근 음성융 합버전스(NFV, negative fusional vergence), 버전스 용이성(vergence facility), 눈모음근점(near point of convergence), 바골리니 선조렌즈검사(Bagolini striated glasses test), 워쓰4점 검사(Worth 4dot), 입체시 검사 (stereopsis test), 조절력 검사(amplitude of accommodation test), 조절용이성(accommodative facility test), 조절 래그 검사(lag of accommodation test), 안구운동검사 (extraocular movements, EOMs)을 측정하여 대상자 의 양안시기능을 평가하였다.
1. 징후
6개월 전부터 급격하게 원거리 물체가 두 개로 나뉘 어 보이기 시작하였고, 점차 증상이 자주 나타나기 시작 하여 시작 시점에서 5개월이 된 후에는 복시 증상을 자 주 느끼게 되었다. 이후에는 근거리의 물체도 간헐적으 로 두 개로 보여 일상생활이 어려운 상태로 내원하였다.
시각적 불편함을 자세히 알아보고자 문진을 시행하여 근거리보다 원거리에서 복시 증상이 심하였고, 컨디션이 좋지 않을 때는 빈도가 높아졌다. 복시 증상으로 시각적 혼란을 느껴 학업을 하기 어려웠고, 복시뿐만 아니라 간 헐적 흐림 증상도 동반하였다. 프리즘 가림검사에서 근 거리는 간헐내사시(intermittent esotropia(E(T)) 7 △, 원거리는 간헐내사시 16 △의 정상적이지 않은 내편위 와 바골리니 선조렌즈 검사에서 80 cm 이상에서 동측성 복시 소견이 관찰되었다.
Table 1은 환자의 첫 방문 당시에 양안시기능에 대한 검사 결과를 보여준다. 나안시력은 OD/OS 0.08/0.08, 교정시력은 OD/OS 1.2/1.2 이었고, 굴절검사에서 굴 절값은 양안 S –4.00 D 이었다. 프리즘 가림검사에서 원거리는 16△ 간헐내사시, 근거리는 7 △ 간헐내사시 인 상태이었다. 내원 당시 대상자는 간헐적인 동측성 복 시로 바골리니 선조렌즈 검사에서 80 cm 이상 거리에서 복시가 발견되었고, Worth 4 dot 검사에서 근거리에서 는 융합이 유지되지만, 3 m 거리에서 좌안 억제와 5 m 거리에서는 복시가 나타났다. 바골리니 선조렌즈 검사와 Worth 4 dot 검사는 감각상태를 평가하는 검사로써 모 두 중간거리 및 원거리에서 불완전한 융합상태와 복시를 나타냈다. 음성융합버전스 값은 원거리에서 BI X/4/1, 근거리는 BI X/8/2로써 모두 저조하였으며, 특히 분리 점보다 회복점이 낮게 나타났다.
버전스 용이성 검사에서 2 cpm으로 BI 렌즈 방향에 서 반응이 매우 느렸으며, 조절력과 단안 조절용이성은 정상 수준이었으나, 양안 조절용이성 검사에서 5 cpm으 로 (-)렌즈에서 반응속도가 늦었다. 그 외 입체시 상태 는 25 s로 정상이었다(Table 1).
2. 분석 및 처방
위와 같은 결과로부터 대상자는 원거리에서 정상 범 위를 상회하는 내편위를 보였고, 원거리 내편위 정도가 근거리 편위 정도 보다 크게 측정되었으며, 계산 AC/A 비가 2.4/1로 낮으며, 원거리에서 복시 증상을 호소하여 AC/A비가 낮은 유형에 속하는 눈벌림 부족형(divergence insufficiency, DI)으로 판단되었다.
양안의 음성융합버전스량은 원거리 BI x/4/1, 근거리 x/8/2로 예상값(far: X/4/2, near: X/7/5)은 충족하였 지만, 셔드기준에 비추어 볼 때 편위량에 비해 충분한 음 성융합버전스량을 갖추지 못하였는데 특히 원거리에서 저조하였다. 제6번 뇌신경 마비는 눈벌림 부족형 내사시 와 유사한 증상을 갖고 있지만 모두 불일치 편위를 갖고 있다. 이를 선별하기 위해 주변부에서 편위도 측정결과 일치성 편위를 확인하였다. 그리고 좀 더 정확한 진단을 위해 병원에서 MRI 진단결과 사시와 관련된 특별한 이 상이 발견되지 않았다. 따라서 환자의 원 근거리 융합성 눈벌림 능력을 개선하기 위한 시기능훈련을 처방하였다.
보통 눈벌림 부족형 내사시에 대한 우선적 처치로 원거 리 프리즘 교정을 하지만, 대상자가 안경에 의존한 교정보 다 근본적인 개선을 요구하였기 때문에 프리즘교정은 하 지 않았다. 시기능훈련의 1차적인 목표점은 비교적 융합 을 유지하기 쉬운 근거리에서 음성융합버전스의 폭과 용 이성이 정상이 되도록 하여 수험생으로서 학습하는 데 어 려움이 없도록 하는 것으로 설정하였다. 2차적으로는 복 시증상으로 불편을 겪는 거리인 중 원거리(1 m 이상)에서 음성융합버전스의 양과 용이성을 개선시켜 복시증상을 제 거하고, 편안하게 중간거리, 원거리를 주시할 수 있도록 하는데 목표를 두었다. 굴절검사, 양안시기능 검사를 포함 하여 모든 시기능훈련은 검사자 간의 오차와 치료 내용의 일관성을 위하여 동일한 검사자가 동일한 검사장비와 훈 련 도구를 가지고 대상자의 상태를 검사하고 기록하였다.
구체적인 9개월간의 시기능훈련을 위한 세부적인 처방 사항은 Table 2와 Fig. 1에 나타내었다. 대상자는 Office vision therapy(OVT)를 위해 1주일에 2회 시기능훈련 센터를 방문하였고, 1회당 훈련 시간은 50분으로 구성 하였다. 1개월에서 3개월까지는 안구운동과 균형훈련을 위한 Walking rail과 Marsden ball bunt를 활용하였 고, 기본적인 초점조절의 용이성과 양을 개선하기 위해 Loose lens rock과 Bull's-Eye를 이용하였다. 그리고 대상자 본인의 주시 상태에 대한 인지와 눈벌림에 대한 자각을 발달하기 위해 brock string을 처방하였다. 가 정에서는 주 5일 각 20분씩 훈련으로 Walking line과 Near far focus를 수행하도록 하였다. 4개월에서 6개 월에는 양안의 융합성 눈벌림 능력을 증대시키기 위해 Vectograms, Aperture rule, Remy seperator 등의 도구에 1~3도 융합의 다양한 타겟을 활용하였다. 또한, 가정에서는 1일 20분씩 Bean bag activities, Brock string, Prism lens의 HVT를 동시에 진행하였다. 7개 월에서 9개월에는 중 원거리에서 음성융합버전스의 양과 용이성을 증대시키기 위한 훈련으로 원거리용 Eccentric circle와 Vectograms 등을 활용하였다(Table 2, Fig. 1). Eccentric circle은 자유 공간 상태에서 실시하는 난이도가 높은 융합기술에 속하기 때문에 가정에서도 계 속해서 수행할 수 있도록 하였다. HVT는 해당 주차의 OVT 활동 중에서 습득 후 간단히 가정에서 할 수 있는 프로그램으로 구성하였다.
Ⅲ. 결 과
대상자의 원거리, 근거리에서 음성융합버전스를 향상 시키기 위해 Table 2와 같은 다양한 시기능 훈련을 9개 월간 실시한 후에 다음과 같은 결과를 얻었다(Table 3).
대상자의 일상생활에서의 개선사항은 먼저 문진을 통해 확인하였고, 자각적인 증상을 객관적으로 나타내기 위해서 첫 방문 시에 사용했던 COVD-QOL 설문 도구를 사용하 여 평가하였다. 설문결과 3개월까지는 변화가 없었지만, 시기능훈련 전 21점에서 VT 6개월 후에 12점으로 감소 하였고, 9개월째에는 9점으로 계속 감소하였다. 특히 설 문 내용 중 칠판의 것을 베껴 쓰기 어렵거나 책을 너무 가까이 잡는 자세에 대해서, 시도도 하기 전에 “할 수 없 다”라고 자신감 결여 등이 개선되었다. 원거리 복시에 대한 자각증상은 시기능훈련 1개월 후부터 점차 개선되 어 6개월 후에는 중 원거리의 복시 빈도가 감소하여 매 일 복시가 나타나던 증상이 2~3일에 한 번으로 감소하 였고, 9개월 후에는 복시 증상이 나타나지 않았다.
가림검사에 의한 편위량의 변화는 근거리에서 시기능 훈련 전 7 △ 간헐내사시에서 6개월 후 7 △ 내사위, 9개 월 후 1 △ 내사위로 점차 감소하였다. 원거리에서는 시 기능훈련 전 16 △ 간헐내사시에서 6개월 후 8 △ 간헐내 사시, 9개월 후 3 △ 내사위로 감소하였고, 원거리, 근거 리 모두 내사시에서 잠복성 편위인 내사위로 변화되었다.
계산 AC/A비는 시기능훈련 전 2.4/1로 낮은 AC/A 비를 나타냈지만, 시기능훈련 6개월이 지난 후 5.6/1, 9 개월이 지난 후에는 5.2/1로 정상 AC/A비를 유지하였 다. 감각성 융합상태를 평가하는 Worth 4 dot에서는 시기능훈련 전 근거리에서는 융합이 되었으나 중간거리 에서 억제, 원거리에서 복시 증상이 나타났지만, 시기능 훈련 후 점차 개선되어 9개월 후 모든 거리에서 융합이 안정된 상태가 되었다. 바골리니 선조렌즈 검사에서도 시기능훈련 전 80 cm에서 복시 증상이 나타났지만, 시 기능훈련 후 점차 개선되어 9개월 후에는 모든 거리에서 1개의 불빛을 볼 수 있는 단일시 상태가 되었다. 음성융 합버전스 값은 근거리에서 시기능훈련 전, X/8/2로 저 조하였지만, 훈련 6개월 후 X/10/8, 훈련 9개월 후 X/16/14의 측정값으로 지속적으로 개선되었음을 보여 주었다. 원거리에서는 훈련 전 X/4/1에서 훈련 6개월 후 X/4/2, 훈련 9개월 후 X/4/3으로 분리점의 변화는 없었지만, 회복점의 변화가 점차 증가하였다. 버전스 용 이성은 시기능훈련 전, 2 cpm으로 BI에서 매우 느린 반 응을 보였지만, 훈련 6개월 후 15 cpm으로 예상값을 충 족하였다. 버전스의 간접평가인 양안 조절용이성 검사에 서 시기능훈련 전, 5 cpm에서 훈련 6개월 후 12 cpm, 9개월 후에는 14 cpm으로 개선되었다.
Ⅳ. 고 찰
비사시성 양안시 이상은 눈벌림과다, 기본형 외사위, 눈모음부족, 눈벌림부족, 기본형 내사위, 눈모음과다, 그리고 융합버전스 이상으로 구분할 수 있다.11) 본 연구 에서 다루고 있는 눈벌림 부족형(개산부족형)은 근거리 에서 10 △ 이상의 내편위를 동반하는 경우로 정의되 며,12) 근거리에서 단일시가 가능하나 주로 내사시와 원 거리의 복시 증상을 가지는 드문 형태의 사시로 알려져 있다.13) 본 연구의 임상사례 대상자 또한 심한 복시증 상으로 일상생활에 불편함을 느끼자 내원하게 되었다. 눈벌림 부족형 내편위는 보통 24주간의 시기능훈련 계 획을 설계하지만14) 본 연구에서는 대상자가 심하게 복시 증상을 호소하는 양안 시기능 상태를 고려하여 장기간으 로 훈련을 계획하여 총 9개월간의 시기능훈련을 진행하 였다. 시기능훈련 6개월 후에 자각적인 시각적 불편증상 이 많이 개선되었고, 시기능 검사 값에도 변화가 있었다. 9개월 후에는 안구 협응 상태가 더 안정화 되어 대상자 는 일상에서 자각적인 불편함을 느끼지 못하여 훈련을 종료하였다. 현재까지 내사시에서 시기능훈련의 효과는 외사시 보다 훈련의 효과가 낮고 주로 수술적 처치나 프 리즘 처방법이 우선시 되었다.10) 일반적으로 눈벌림 부족 형 내사시안의 치료법은 프리즘 처방, 가입도 추가(plus addition), 그리고 시기능훈련을 들 수 있는데 프리즘 처 방은 보통 10 △ 미만의 내편위를 보일 때 처방하기 때문 에 본 대상자에게는 시기능훈련을 시도하였다. Scheiman 과 Wick14)은 눈벌림 부족형에서 시기능훈련의 목표는 원거리에서 음성융합버전스 양을 증가시키고 버전스 용 이성을 향상해 복시 증상 없이 편안하게 눈을 조절하는 것이라 하였다. 본 연구에서도 시기능훈련의 목표점을 음성융합버전스의 향상과 복시 증상의 개선으로 계획하 여 훈련 일정을 진행하였다. 본 대상자에게 안위이상의 개념과 시기능훈련의 목표에 대해서 자세히 설명하여 이 해시켰고 그에 따라 대상자는 첫 방문 시기부터 훈련 종료 시점까지 9개월간의 훈련기간 동안 매우 적극적으로 훈련 에 참여하였고, Office Vision Therapy(OVT) 뿐만 아니 라 집에서 1일 20분 씩 Home Vision Therapy(HVT)를 꾸준히 수행하여 성공적인 치료 결과를 얻을 수 있었다 고 생각된다. 훈련기간 동안 대상자의 음성융합버전스 값은 근거리보다 원거리에서 시기능훈련을 통한 버전스 의 증대가 쉽지 않았으나 융합성 눈벌림 능력을 개선하 기 위한 BI 프리즘 훈련을 시행하였고 이는 점차 내편위 량의 변화를 감소시키는 데 영향을 주었고, 이러한 변화 는 복시증상을 개선하는 데 도움을 준다는 것을 알 수 있 었다. 또한, 본 사례의 훈련을 통해 회복점의 증대는 융 합의 질적 개선으로 이어졌다는 점을 강조할 수 있겠다.
이전 연구에서 눈벌림 부족형은 신규로 발생한 성인 사시 환자의 약 10.6%를 차지하며 해당 연령이 약 70세 로 대개 노령 환자에서 많이 발견된다고 하였다.5) 마비 사시안을 제외하고 가장 높은 유병률을 보이는 눈모음 부족형과 비교하면 비교적 드문 경우이기 때문에16-19) 눈벌림 부족형의 치료나 관리에 관한 연구는 매우 부족 한 실정이다. 최근에는 눈벌림 부족의 측정 프리즘 량이 반드시 이러한 경우를 유발하는 것이 아니며, 눈벌림 부 족형 내사시안의 패턴은 광범위하다고 보고되었다. 젊은 층에서는 노령 환자와 비교하여 근본적으로 다른 원인일 가능성도 있으며, 주로 신경학적인 문제와 관련이 있을 것이라 주장되어20) 눈벌림 부족형으로 진단된 젊은 층에 서 내편위의 치료와 관리에 관심을 갖고 다각적인 연구 가 필요하다고 생각된다.
시기능훈련(vision therapy, vision training)은 양 안시 이상일 경우에 안구가 최적의 상태로 일을 수행할 수 있도록 유도하는 훈련을 말하며,21) 시기능훈련 프로 그램을 통해 근력의 반복적인 훈련 때문에 외안근의 운 동 능력을 개선 및 정상화하는 몇몇 사례들이 소개되었 다. 그러나 주로 외사위에서 정기적으로 시행한 시기능 훈련으로 호전된 자각증상과 시기능 상태를 보고하여7-9) 본 연구의 임상사례와 같이 눈벌림 부족형에게 시기능훈 련을 시도한 연구는 매우 드물다.14) 따라서, 본 증례에 적용된 시기능훈련은 심한 원거리 복시 증상으로 일상생 활의 불편을 겪고 있던 젊은 눈벌림 부족형 내사시안에 서 양안 시기능평가를 바탕으로 체계적인 OVT와 HVT 프로그램을 지속적으로 시행한 결과라는 점에서 연구의 의의가 있으며, 대상자의 증상 완화에 관한 성공적인 결 과는 주목할 만한 성과라 할 수 있겠다.
Ⅴ. 결 론
본 연구에서는 시기능훈련의 적용사례가 드물었던 눈 벌림 부족형 내사시안에게 9개월간의 시기능훈련을 시행 한 결과, 대상자의 편위량, 계산 AC/A비, Worth 4 Dot, 바골리니 선조렌즈 검사, 버전스 용이성과 같은 양안 시 기능 평가에서 성공적인 개선 효과를 보였다.
또한, 대상자가 매일 호소하였던 심한 복시 증상이 9 개월 후에는 나타나지 않았고, 전반적인 자각증상이 감 소하였다. 그동안 눈벌림 부족형 내사시안에 대한 치료 법으로 효율성과 경제성의 이유로 시기능훈련이 일반적 으로 적용되지는 않았지만, 환자의 기능적 이상, 감각적 이상, 그리고 자각증상의 개선을 위해 정확한 양안 시기 능 평가를 바탕으로 장기적이고 체계적인 시기능훈련이 수행된다면 내사시 치료의 성공률을 높이는데 효과적일 것으로 생각된다.
그러나 본 증례는 1명의 사례를 보고한 것으로 모든 눈벌림 부족형에게 객관화하기에는 무리가 있으며 대상 자의 편위정도, 연령, 양안시기능 상태, 눈벌림 부족의 원인, 그리고 무엇보다 훈련에 참여하고자 하는 의지 등 에 따라 시기능훈련의 결과는 달라질 수 있음을 고려해 야겠다. 본 임상사례 보고가 향후 눈벌림 부족형의 시기 능훈련 처방에 대한 기초자료로 활용되어 훈련법에 대한 표준화된 지침 및 가이드라인이 정립되는데 도움이 될 것으로 기대한다.
