Ⅰ. 서 론
우리나라는 노령인구가 증가하면서 뇌졸중의 발병도 증가하고 있으며, 뇌졸중으로 인한 장애로 재활 치료를 받는 환자도 늘어나고 있다.1) 뇌졸중은 뇌혈관의 파열이 나 폐색에 의한 뇌손상으로 병변의 위치 및 크기에 따라 증상이 다르지만 운동기능의 손실뿐만 아니라 감각 이상 과 인지장애 및 언어장애의 증상을 나타낸다.2) 이런 증 상 중 편측공간무시(USN; unilateral spatial neglect) 는 특정 시야의 반쪽에 자극이 나타나도 반응하지 못하 는 것으로 주로 우뇌 손상의 결과로 자주 나타난다.3) 편 측공간무시는 주로 좌측 공간으로부터 오는 자극에 대해 집중하지 못하는 신경학적 질환으로 뇌졸중에 의해 가 장 흔하게 발생한다.4)
편측공간무시를 포함하는 편측무시는(unilateral neglect) 운동 편측무시와 감각 편측무시로 구분할 수 있으며, 뇌 졸중 환자 중 약 30%는 운동 편측무시가 나타나며, 최 대 80%까지는 감각 편측무시가 나타난다.5,6) 편측무시 는 일반적으로 손상된 대뇌 부위 반대 측의 자극에 반응 하지 못하거나 집중하지 못하는 감각 편측무시를 이야기 하며 환자의 치료 기법도 이런 감각 편측무시를 중심으 로 발전되어 왔다.7)
편측공간무시는 급성기 뇌졸중의 약 50% 정도에서 발생하며, 이런 공간무시가 있는 뇌졸중 환자의 약 30% 정도는 만성적으로 장애가 남는다.8) 편측공간무시는 단 순한 시각 영역의 문제가 아니라 병변 반대 측 공간의 주의 집중에 문제를 발생시키기 때문에 일상생활에 심각 하게 부정적 영향을 주게 된다.9) 편측공간무시 환자는 일상생활에서 뇌 손상 반대편 신체에 대한 인식 부족과 자극에 대한 지각 부족으로 왼쪽에 있는 물체에 부딪히 면서 걷거나 식사 시 왼쪽에 있는 음식을 먹지 않는다. 또한 시야에 있는 왼쪽 물체에 대한 인식을 하지 못하고 오른쪽에 있는 것만 인식하여 읽기나 쓰기가 정상적으로 되지 않는다.10-11) 이런 일상생활의 심각한 부정적 영향 으로 인해 편측공간무시 환자의 치료와 재활은 매우 중 요하며 다각적 접근이 필요하다.12)
편측공간무시 치료는 목적 지향적인 하향식 접근(topdown approach)과 자극 위주의 치료인 상향식 접근법 (bottom-up approach)으로 구분된다. 상향식 접근법 인 프리즘 적응 치료는 프리즘이 적용된 안경을 착용하 고 과제 지향적 훈련을 하는 중재로 시각적 지각 장애와 공간적 편측 무시가 있는 환자에게 적절하게 적용할 수 있는 치료이다.13) 프리즘이 적용된 안경은 외부환경이 프 리즘 굴절력에 따라 프리즘 기저 반대편으로 편향되어 나 타난다. 이에 프리즘 적응 치료에 사용되는 프리즘 안경 은 프리즘 굴절력과 프리즘 기저방향이 적절히 적용되어 야 한다. 그러나 편측무시가 있는 환자의 치료와 재활은 안경사가 아닌 작업치료사에 의해 이루어지고 있기 때문 에 체계적이고 효율적인 프리즘 안경의 적용이 어려운 현 실이다. 또한 프리즘 굴절력의 크기와 기저방향에 따라 시야의 이동양과 방향이 달라짐에도 일괄적인 프리즘이 적용된 프리즘 안경이 치료와 재활에 사용되고 있다.
이에 본 연구는 편측공간무시가 있는 환자를 대상으 로 프리즘이 적용된 안경이 편측공간무시 감소의 효과가 있는지를 확인하고 프리즘 굴절력의 변화에 따른 감소 효과의 변화를 알아보았다.
Ⅱ. 대상 및 방법
1. 연구 대상
2019년 5월부터 2020년 2월까지 10개월간 서울 소 재 M종합병원에서 급성기 뇌병변 환자 중 편측무시 증 상을 보이는 환자를 대상으로 케서린 버지고 척도(CBS, Catherin Bergego Scale)와 LBT(Line Bisection Test) 를 통해 선별하였으며 발병일 기준 6개월 미만 급성기 환자 10명을 대상자로 선정하였다. 대상자 모두 Rt.hemisphere 손상 환자로 Lt.neglect 증상을 보였다. 연구 시작 전 환자 및 보호자에게 연구의 목적에 대해 설명하고 동의 를 구하였으며 비동의 환자는 대상자에서 제외되었다.
2. 연구 도구
1) 프리즘 안경
대상자에게 적용된 프리즘 안경은 굴절력이 없는 평면렌즈 를 사용하였으며, 프리즘 렌즈는 Press-On™ Prisms(3M) 을 안경렌즈 모양에 맞게 자른 후 부착하여 사용하였다. 사용된 프리즘 굴절력은 10, 15 △을 사용하였으며, 환 측인 우측으로 시야가 이동될 수 있도록 양안 모두 프리 즘의 기저방향이 왼쪽으로 향하도록 제작하였다. 연구에 사용된 프리즘 적용 안경을 Fig. 1에 나타내었다.
2) 편측무시 평가
(1) 알버트 검사(Albert’s test)
알버트 검사는 가로 21 cm 세로 29.7 cm의 용지에 40개의 선이 무작위로 배치되어 있는 검사지로 평가지 중앙에 4개 좌측에 18개 우측에 18개의 선이 배치되어 있는 검사지를 사용했다. 검사방법은 대상자의 중앙에 평가지를 위치시키고 중앙 4개의 선을 표시 해주며 나머 지 선들을 지우도록 설명하고 지시하였다. 대상자가 표 시하지 않고 무시한 선이 많을수록 편측무시가 큰 것으 로 판단할 수 있다. 본 연구에서는 전체 선 중 무시한 선 의 개수를 측정하여 결과값으로 하였다.
(2) 별 지우기 검사(star cancellation test)
별 지우기 검사는 가로 21 cm 세로 29.7 cm의 용지 에 108개의 별과 단어 그리고 알파벳으로 구성되어 있 는 검사지를 사용하였으며, 검사자가 대상자에게 중앙에 위치한 작은 별 2개를 표시 해주며 나머지 작은 별을 모 두 표시하도록 설명하고 지시하였다. 점수측정은 표시한 작은 별 개수 / 전체 작은 별 개수 × 100으로 점수를 측정하였다.
(3) ‘ㄹ’지우기 검사(letter cancellation test)
‘ㄹ’지우기 검사지는 편측무시에 일반적으로 사용되는 표준 검사지를 사용하였으며, 가로세로 14×14로 이루 어진 자음과 모음 속에서 ‘ㄹ’을 찾아서 표시하도록 지시 하였다. 대상자가 표시한 ㄹ의 전체 개수를 기록하여 점 수화 하였다.
3. 연구 방법
편측무시의 평가는 알버트 검사, 별 지우기, ‘ㄹ’지우 기를 통해 평가하였다. 대상자는 프리즘 렌즈 미적용 상 태, 10 △의 프리즘 렌즈 안경을 적용한 상태, 15 △의 프리즘 렌즈 안경을 적용한 상태에서 도구별로 총 3회 평가를 실시하였다. 측정된 결과 값은 기술통계량인 평 균과 표준편차 값을 통해 편측공간무시 정도의 변화를 비교ㆍ분석하였다.
Ⅲ. 결과 및 고찰
1. 대상자의 일반적 특성
대상자는 편측무시가 있는 뇌졸중 환자 10명을 대상 으로 하였으며, 평균연령은 65.00±14.63세였다. 대상 자 중 뇌경색이 6명이였으며, 뇌출혈은 4명이였다. 편측 공간무시를 보이는 마비측은 모두 왼쪽이었다. 대상자의 일반적 특성은 다음과 같다(Table 1).
2. 알버트 검사(Albert’s test)
알버트 검사 결과, 프리즘 안경을 적용하지 않은 경우 는 19.00±3.94점으로 나타났으며, 10 △ 굴절력 안경 을 적용한 경우 15.70±5.68점, 15 △ 굴절력 안경을 적용한 경우 11.60±6.17점으로 나타났다. 알버트 검사 의 경우, 무시한 선의 개수가 많을수록 편측무시가 심한 것으로 점수가 낮아질수록 편측무시가 감소한 것으로 판 단할 수 있다. 본 연구에서는 프리즘 안경을 착용했을 때 모든 대상자의 알버트 검사 점수가 감소하는 경향을 나타냈으며, 프리즘 굴절력이 증가할수록 점수 값도 감 소하여 프리즘 안경이 편측무시를 감소시키는 것으로 나 타났다. 알버트 검사 결과를 Table 2에 나타내었다.
알버트 검사의 경우, 프리즘을 적용하지 않았을 때와 10 △을 적용하였을 때의 점수 차이는 통계적으로 유의 한 차이가 있는 것으로 나타났으며(p<0.050) 프리즘을 적용하지 않았을 때와 15 △을 적용하였을 때의 점수 차 이도 통계적으로는 유의한 차이를 나타내었다(p<0.050). 또한 10 △을 적용하였을 때와 15 △을 적용하였을 때 의 점수 차이는 통계적으로 유의한 차이를 나타내었다 (p<0.050). 프리즘 굴절력에 따른 대상자의 알버트 검 사 값 변화를 Fig. 2와 Fig. 3에 나타내었다.
Kim 등14)의 연구에 의하면 15 △을 사용한 안경을 적용한 경우 알버트 검사에서 편측공간 무시 감소가 있 는 것으로 나타났으며, Yoon 등15)의 연구에서는 15 △ 을 사용한 안경을 적용한 경우 알버트 검사값이 14.93± 10.85에서 5.07±6.34로 감소하는 것으로 나타나 본 연구와 비슷한 경향을 나타내었다.
3. 별 지우기 검사(star cancellation test)
별 지우기 검사 결과, 프리즘 안경을 적용하지 않은 경 우는 32.68±9.19점, 10 △ 굴절력 안경을 적용한 경우 46.07±10.64점, 15 △ 굴절력 안경을 적용한 경우 54.64±12.91점으로 나타났다. 별 지우기 검사는 작은 별의 지워진 개수가 많을수록 편측무시가 심하지 않은 것 으로 편측공간무시가 심할수록 낮은 점수를 받게 된다. 본 연구에서는 프리즘 안경을 착용했을 때 모든 대상자의 별지우기 검사 점수가 증가하는 경향을 나타냈으며, 프리 즘 굴절력이 증가할수록 점수 값도 증가하여 프리즘 안경 이 편측무시를 감소시키는 것으로 나타났다. 전체 대상자 의 별지우기 검사 결과 값을 Table 3에 나타내었다.
별 지우기 검사에서 프리즘을 적용하지 않았을 때와 10 △을 적용하였을 때의 점수 차이는 통계적으로 유의 한 차이를 나타냈다(p<0.050). 또한 프리즘을 적용하지 않았을 때와 15 △을 적용하였을 때의 점수 차이도 통계 적으로는 유의한 차이를 나타냈다(p<0.050). 그리고 10 △을 적용하였을 때와 15 △을 적용하였을 때의 점수 차 이는 통계적으로 유의한 차이를 나타내었다(p<0.050). 프리즘 굴절력에 따른 대상자의 별지우기 검사 값 변화 를 Fig. 4에 나타냈다.
4. ‘ㄹ’ 지우기 검사(letter cancellation test)
‘ㄹ’ 지우기 검사 결과, 프리즘 안경을 적용하지 않은 경우는 18.30±5.14점, 10 △ 굴절력 안경을 적용한 경 우 23.50±7.58점, 15 △ 굴절력 안경을 적용한 경우 27.0±5.76점으로 나타났다. 본 연구에서는 프리즘 안 경을 착용했을 때 모든 대상자의 ‘ㄹ’지우기 검사 점수가 증가하는 경향을 나타냈으며, 프리즘 굴절력이 증가할수 록 점수 값도 증가하여 프리즘 안경이 편측무시를 감소 시키는 것으로 나타났다. 전체 대상자의 ‘ㄹ’지우기 검사 결과값을 Table 4에 나타내었다.
전체적으로 프리즘 안경을 착용했을 때 모든 대상자의 ‘ㄹ’지우기 검사 점수가 상승하는 경향을 나타냈으며, 프 리즘 굴절력이 증가할수록 점수 값도 증가하였다. 프리즘 을 적용하지 않았을 때와 10 △을 적용하였을 때의 점수 차이는 통계적으로 유의한 차이를 나타냈다(p<0.050). 또한 프리즘을 적용하지 않았을 때와 15 △을 적용하였 을 때의 점수 차이도 통계적으로는 유의한 차이를 나타 내었다(p<0.050). 그리고 10 △을 적용하였을 때와 15 △을 적용하였을 때의 점수 차이는 통계적으로 유의한 차이를 나타내었다(p<0.050). 전체 대상자의 ‘ㄹ’지우기 검사값 변화에 대하여 Fig. 5에 나타내었다.
Rossetti 등16)에 의해 편측 공간무시 치료에 처음 프리 즘이 사용된 이후 현재까지 지속적으로 연구되어 오고 있 으나 국내에서는 프리즘을 이용한 편측공간무시 재활치료 에 대한 인식이 부족하고 관련 연구도 미흡한 실정이다. 편측무시 환자의 재활치료에 1회 프리즘을 적용하여 즉각 적인 효과를 확인한 연구가 발표 되었으며,17,18) 프리즘 적응 치료를 통해 1개월에서 6개월까지 프리즘 적응 효과 가 지속된다는 연구도 보고되었다.19-21) 그러나 Turton 등의 연구에 의하면 하루 1회 2주 동안 프리즘 적응 치료 하였을 때 치료 효과가 없는 것으로 나타났다.22) 국내에 서도 Kim 등14)과 Yoon 등15)의 연구에서 프리즘이 적용 된 안경이 편측무시를 감소시키는 효과가 있는 것으로 나 타났다. 그러나 이들 연구는 단일 대상자를 대상으로 하였 거나 하나의 프리즘 굴절력만 사용한 안경을 사용하여 임 상에서 프리즘 굴절력을 적절히 적용할 수 있는 자료로 활 용하기에는 부족함이 있다. 또한 프리즘 굴절력을 프리즘 각도로 혼돈하여 사용하는 경우가 있는 것으로 나타났다. 이는 편측무시를 주로 치료하는 작업치료사의 경우 프리 즘 굴절력과 시야 편위량에 대한 관계에 대한 전문교육을 받지 못한 결과로 판단된다. 이에 편측무시 환자의 재활치 료에 있어 프리즘 안경에 대한 전문지식을 가지고 있는 안 경사와의 협력이 필요할 것으로 판단된다. 또한 편측무시 치료에 프리즘 안경을 사용할 때, 프리즘 굴절력이 크기 때문에 주로 Fresnel prism을 사용하는데 Fresnel prism 은 가볍고 기존 안경에 간단히 붙여 사용할 수 있으나 선 명한 시야 확보가 어렵고 미관상 좋지 못하여 장시간 정 기적으로 사용하기 어려운 단점이 있다. 대상자에 따라 프리즘 굴절력의 크기가 크게 필요하지 않을 경우는 프리 즘 렌즈를 적용한 안경을 사용하여 이러한 단점을 줄 일 수 있는데 이 경우 안경사만이 프리즘 안경의 제조가공을 할 수 있어 안경사의 협력이 필수적이다. 그러나 편측무 시 환자의 치료에 있어 안경사와 작업치료사에 협력은 국 내에서는 아직 많이 미흡한 실정이기에 이에 대한 인식개 선이 필요할 것으로 판단된다.
Ⅳ. 결 론
본 연구는 급성기 뇌병변 환자 중 편측무시 증상을 보 이는 환자를 대상으로 프리즘 안경을 적용하여 편측무시 감소효과를 확인하고자 하였다. 편측무시 감소 효과를 알 아보기 위한 알버트 검사 결과, 프리즘 안경을 적용하지 않은 경우는 19.00±3.94점이였으나 10 △ 굴절력 안경 을 적용한 경우는 15.70±5.68점, 15 △ 굴절력 안경을 적용한 경우는 11.60±6.17점으로 나타나 편측무시 감소 효과가 있는 것으로 나타났으며, 프리즘 굴절력이 증가할 수록 그 효과가 큰 것으로 나타났다. 또한 별 지우기 검사 에서는 프리즘 안경을 적용하지 않은 경우는 32.68±9.19 점, 10 △ 굴절력 안경을 적용한 경우 46.07±10.64점, 15 △ 굴절력 안경을 적용한 경우 54.64±12.91점으로 나타나 프리즘 안경이 편측무시를 감소시키는 것으로 나 타났다. ‘ㄹ’ 지우기 검사에서는 프리즘 안경을 적용하지 않은 경우는 18.30±5.14점, 10 △ 굴절력 안경을 적용 한 경우 23.50±7.58점, 15 △ 굴절력 안경을 적용한 경 우 27.0±5.76점으로 나타나 프리즘 안경이 편측무시를 감소시키는 것으로 나타났으며 프리즘 굴절력이 증가할수 록 감소효과가 큰 것으로 나타났다. 그러나 국내에서는 편측무시를 치료하는 작업치료사와 광학적 전문가인 안경 사의 협력이 부족한 상황이기에 대상자별로 효과적인 프 리즘 안경의 적용이 어려운 실정이다. 향후 편측무시 환 자를 치료하는데 있어서 작업치료사와 안경사의 협력이 필요하며 이에 대한 인식개선이 필요할 것으로 판단된다.
