Ⅰ. 서 론

시야 결함은 녹내장과 황반변성, 백내장 등의 질환에 서 대표적으로 나타난다. 그중 녹내장은 안압 상승과 혈 액 공급의 장애로 비가역적으로 시기능을 상실하는 진행 성 시신경병증으로,^1-3) 망막의 신경절세포(ganglion cell), 신경절세포의 축삭과 시신경의 손상을 초래하여 시야 결 손을 유발하는 질환이다.⁴⁾

한국인의 녹내장 유병률과 관련해서 2007~2008년 대한안과학회에서 시행한 ‘남일 연구’에 따르면 40세 이 상 인구에서 녹내장 유병률은 4.2%이고, 녹내장이 의심 되는 경우까지 포함하면 9.4%에 달하는 것으로 나타났 다.⁵⁾ 전 세계적으로 녹내장 환자 수는 2000년 기준으로 약 6,680만 명으로 추산되었으며,⁶⁾ 2040년에는 약 1억 1,180만 명으로 늘어날 것으로 예측되고 있다.⁷⁾ 녹내장 환자의 대부분은 시생활에 큰 불편함을 느끼며 약 10% 는 맹인이 되어 삶의 질에 큰 영향을 받게 되는데, 특히 녹내장 초기에는 증상이 없는 경우가 많아 조기 발견이 어렵고, 증상이 없는 경우에는 검사를 원하지 않아 치료 시기를 놓치기 쉽다.⁸⁾

녹내장은 시신경 손상이 비가역적으로 진행되기 때문 에 주변 시야와 시력이 모두 소실되어 일상생활의 불편 함뿐만 아니라 정신 건강에도 영향을 주어 삶의 질을 저 하시킨다.^9,10) 특히 망막의 신경절세포와 망막신경 섬유(retinal nerve fiber layer) 및 내망상층(inner plexiform layer)이 손상되기 때문에 시력뿐만 아니라 대비감도(contrast sensitivity)에도 영향을 주는 것으 로 알려졌다.¹¹⁾ 대비감도는 특정 공간주파수(spatial frequency)를 구분하는 능력으로, 실생활에서의 공간시 (spatial vision)에 영향을 미쳐 대비감도가 낮은 경우 에는 시력이 좋아도 물체를 인식하고 구분하는 능력이 저하될 수 있고, 특히 주변 사물을 구분하는 능력을 저 하시키고, 어두운 곳에서의 활동을 어렵게 한다.¹²⁾ 초기 녹내장 환자의 경우에는 시력 저하의 문제는 없지만 대 비감도는 저하된다고 보고되었고,¹³⁾ 망막의 신경절세포 의 손상으로 나타나는 대비감도의 저하는 망막 신경섬유 층의 손상보다 먼저 관찰될 수 있어 중기 및 말기로 진 행되는 것을 대비감도로 확인할 수 있다고 보고되었 다.¹⁴⁾ 또한 시야결손이 적은 초기녹내장 단계에서도 근 거리 사시각이 외편위 방향으로 증가하고, 폭주근점의 증가, 폭주력과 입체시 감소 등의 양안시 이상이 나타나 고,¹⁵⁾ 시야결손은 입체시와 대비시력 및 대비감도와 상 관성이 있는 것으로 알려져 있어¹⁶⁾ 시력이 정상적이고 시야결손이 적어도 일상생활에서의 시기능이 저하될 수 있을 것으로 추측된다.

녹내장 환자를 초기에 선별해내고 적절한 치료를 받 도록 하는 것이 중요하기 때문에 녹내장 환자를 스크리 닝(screening)하고 증상의 정도를 판단하기 위해 설문 조사 방법을 활용하고 있다. 녹내장 환자에서 나타나는 시야결손은 양안 시기능에 영향을 주어 주위 환경을 판 단하는 능력을 저하시키고,⁹⁾ 운동능력과 순발력 저하, 자동차 운전의 어려움을 느끼게 한다.¹⁷⁾ 따라서 녹내장 환자에 사용하는 설문지는 시야결손으로 영향을 받는 독 서, 산보, 밤운전 등의 일상적인 삶과 관련된 설문으로 구성된다. 시기능 설문지에는 여러 종류가 있는데, ‘The Symptom Impact Glaucoma Score(SIG)’ 설문지는 초기녹내장을 발견하기 위해 만들어진 설문지로 문항 수 가 43개로 많고 연구용으로 설계되어 임상에 적용하기 어려운 단점이 있다.¹⁸⁾ National Eye Institute Visual Function Questionnaire(NEI-VFQ) 설문지는 Mangione¹⁹⁾에 의해 제작되었고 높은 신뢰성과 타당성 을 보이지만 문항 수가 여전히 많아 임상에 적용하기 어 려운 단점이 있었다. 이 NEI-VFQ 설문지를 임상에서 쉽게 사용할 수 있도록 문항 수를 25개로 줄이면서도 신 뢰도가 높은 시기능설문지(NEI VFQ-25)가 개발되었고 현재 녹내장 환자의 시기능 평가에 많이 사용되고 있 다.²⁰⁾ 최근에는 이 NEI VFQ-25 설문지가 한국어판으 로 번역되어 한국의 녹내장 환자의 삶의 질 평가에 활용 되고 있다.²¹⁾

녹내장 환자의 시기능에 대한 연구는 주로 중기 또는 말기 환자를 중심으로 진행되었고, 초기녹내장 환자의 경우에는 자각적 증상이 거의 없어 연구가 미흡한 실정 이다. 대비감도는 약시안(ambryopia)의 공간시의 문제 를 진단하는 좋은 도구로 활용되고 있고,²²⁾ 초기녹내장 환자에서 대비감도가 저하된다는 점에 기반을 두고 본 연구에서는 자각증상이 미미한 초기녹내장 환자를 대상 으로 일상생활에서의 공간시와 관련된 불편함을 NEI VFQ-25 시기능 설문지를 활용하여 조사하고, 시력, 대 비감도, 시야결손 및 입체시를 측정하여 시기능 설문값 과 검사값 사이의 상관성을 확인하고자 하였다.

Ⅱ. 대상 및 방법

1. 대상

본 연구에는 서울 지역 KU 대학 병원에서 녹내장으 로 초기 진단을 받은 60세 이상 고령자 중 각막질환, 백 내장, 황반변성이 없으며, 본 연구의 취지에 동의하는 20명(여자 6명, 남자 14명, 평균 69.45±5.29세)을 대 상으로 하였다. 시력검사, 대비감도검사, 시야검사, 입 체시검사를 시행한 후 NEI VFQ-25(National Eye Institute Visual Function Questionnaire)를 이용하 여 실생활에서의 시기능에 관한 설문조사를 하였다. 모든 검사과정과 규약은 기관생명윤리위원회(Institutional Review Board, IRB, 승인번호: KUH 2019-05-010 -004)의 승인을 받아 실시하였으며, 연구에 참여한 대 상자에게 실험 목적과 검사 방법에 대하여 구두와 서면 으로 충분히 설명한 후 동의를 얻고 검사를 진행하였다.

2. 연구 방법

모든 검사는 170 lx 조도의 검사실에서 시행하였고, 검사 전에 피검자에게 검사 내용을 충분히 이해시킨 후 측정 오차를 줄이기 위해 동일한 검사자가 측정하였다.

1) 시야검사

Perimeter(Humphery AII-750I, Carl Zeiss, Germany)를 통해 시야결손의 정도인 MD(mean deviation)을 측정하였고, 시야결손이 적은 쪽 눈을 better eye, 시야결손이 많은 쪽 눈을 worse eye로 구 분하였다.

2) 굴절검사 및 시력검사

굴절검사는 검영기(Streak Retinoscope WEL18245, Welch Allyn, USA)와 시험렌즈 세트를 이용하여 진행 하였다. 시력은 완전교정 상태에서 100% 및 10% EDTRS(early treatment diabetic retinopath study) 시표를 사용하여 단안 및 양안 시력을 logMAR 단위로 측정하였다. 시력은 검사거리 4 m에서 100% 대비시력 부터 우안, 좌안, 양안 순으로 측정한 후 10% 대비시력 또한 우안, 좌안, 양안 순으로 측정하였다. 시력 평가는 logMAR 시력 1.0부터 시작하여 같은 줄에서 3개 이상 읽은 경우에만 0.1 logMAR 낮은 시표를 읽게 하였고, 3개 이상 읽지 못한 경우에는 해당 시표보다 0.1 logMAR 높은 시력을 해당 눈의 시력으로 결정하였다.

3) 대비감도검사

대비감도는 완전교정 상태에서 2.5 m 거리에서 CSV-1000E chart(Vector Vision, Haag-Streit, Harlow, UK)를 사용하여 측정하였다. 검사는 우안, 좌 안, 양안 순으로 진행하였으며, 각각 3, 6, 12, 18 cpd(cycle per degree) 순서로 검사하고, Vector Vision사에서 제시한 CSV-1000E 표를 이용해 대비감 도를 산출하였다.

4) 입체시검사

40 cm 거리에서 완전교정 안경과 편광안경을 착용하 게 한 후 Titmus Stereo Fly Test(Stereo Optical Co., Inc., Chicago, IL, USA)를 이용하여 seconds of arc 단위로 근거리 입체시력을 측정하였다.

5) 시기능설문지검사

일상생활에서의 시력의 질은 NEI VFQ-25 설문지를 작성하도록 하여 측정하였다. 설문 문항은 전반적인 시력, 전반적인 건강 상태, 눈 통증, 근거리 시력, 원거리 시력, 사회적 기능, 정신 건강, 역할의 제한, 의존성, 운전, 색각, 주변부 시력에 관한 총 25개 문항으로 각각 1~4개의 문항 이 묶여 총 12가지 항목으로 구성되어 있다.

3. 통계 분석

통계 분석은 SPSS 26(SPSS Inc., Chicago, IL, USA) 을 사용하였다. NEI VFQ-25, 고대비 및 저대비시력, 대비감도, 시야결손, 입체시력간의 상관분석(Pearson correlation)을 시행하였다. 유의수준이 0.050 미만인 경 우 유의한 차이가 있다고 판단하였다.

Ⅲ. 결과 및 고찰

1. 대상자의 일반적 특성

대상자 총 20명(남자 6명, 여자 14명)의 나이는 69.5±5.28세였고(Table 1), 시야결손에 따라 시야결손 이 적은 better eye MD 값은 –1.05±2.94 dB, 시야결 손이 많은 worse eye MD 값은 –3.19±6.28 dB로 유의 한 차이가 있었고, 모두 초기녹내장 최대 시야결손 수치 인 –6 dB보다 시야결손이 적었다. 고대비시력(logMAR) 은 better eye 0.20±0.13, worse eye 0.23±0.13, 양안시력은 0.12±0.11로 측정되어, better eye의 고대 비시력이 worse eye보다 좋은 것으로 나왔지만 유의한 차이는 없었다(p=0.364). 저대비시력(logMAR)은 better eye 0.49±0.12, worse eye 0.52±0.14, 양안 0.41±0.09로 측정되어 better eye의 저대비시력도 worse eye보다 좋은 것으로 나왔지만 유의한 차이는 없 었다(p=0.231). 중년의 정상안(평균나이 57.56±14.07 세)의 경우에는 고대비시력(logMAR)은 better eye 0.09±0.09, worse eye 0.13±0.08로 better eye가 worse eye보다 더 좋다고 보고되었고,²³⁾ 이 시력은 초 기녹내장 환자의 시력보다 우수한 것으로 보인다. 초기 녹내장 환자의 시력(logMAR)을 정상안과 비교하기 위 하여 본 연구대상자와 유사한 연령대의 60대 정상안(평 균 연령 64.52세)과 비교한 결과 고대비시력은 정상안 의 0.11±0.17과 유사하였지만, 저대비시력은 정상안의 0.34±0.22보다 낮은 것으로 나타났다(p<0.050) (unpublished data).

입체시력은 264±233.65 arc sec로 측정되었는데 대 상자에 따라 상당한 차이를 보여 편차범위가 큰 것으로 나타났다. 이와 같은 결과는 녹내장 환자의 입체시력 평 균값에서 종종 볼 수 있는 결과로 선행연구에서도 녹내 장 환자의 입체시력이 482±1003 arc sec로 보고된 바 있다.²³⁾ 초기녹내장 환자의 입체시력을 60대 정상안(평 균 66세)의 입체시력 중위값(44 arc sec)과 비교해 보면 상당히 저하된 것으로 보이며,²⁴⁾ 시야결손이 심해지는 중기 및 말기 녹내장 환자에서는 심각한 수준으로 원· 근거리 입체시력이 저하되고, 특히 근거리 입체시력이 심각하게 저하된다고 보고되었다.^25,26)

대비감도는 3, 6, 12, 18 cpd(log 변환값)에서 better eye 1.48±0.25, 1.68±0.23, 1.37±0.19, 0.93±0.23, worse eye 1.33±0.19, 1.66±0.25, 1.32±0.26, 0.93±0.22로 better eye의 대비감도가 worse eye보다 높았지만 3 cpd에서만 유의하게 높았다(Table 2, Fig. 1).

2. NEI VFQ-25 설문값 총점

녹내장 환자가 일상에서 느끼는 시력의 질을 NEI VFQ-25 설문지로 평가한 결과는 Table 3과 같다. 총 점은 81.36±7.13점으로 정상안압녹내장 환자 53명 (평균 55.73세)을 대상으로 한 녹내장 환자의 81.07±15.74점과 유사하였고, 정상안(평균 51.85세) 의 설문지 총점 88.69±8.96점보다는 낮았다.¹⁷⁾

3. NEI VFQ-25 설문값과 시력의 상관성

초기 녹내장 환자의 better eye와 worse eye의 고대 비시력 및 저대비시력과 NEI VFQ-25 설문값의 상관관 계를 분석한 결과 better eye와 worse eye의 저대비시 력과 고대비시력이 모두 일상생활의 시각적 ‘활동의존 성’(dependency)과 유의한 상관성을 보였고(p<0.050), 시력이 나쁠수록 타인에게 시각정보를 의존하는 경우가 많아짐을 알 수 있었다. 설문 항목 중 ‘활동의존성’을 제 외한 다른 항목에서는 상관성을 보이지 않았다(Table 4, Table 5).

4. NEI VFQ-25 설문값과 대비감도의 상관성

초기 녹내장 환자의 better eye의 3 cpd 및 12 cpd 대비감도는 일상에서 NEI VFQ-25 설문지의 ‘원거리 시력’과 상관성이 있었고(Table 6), Worse eye의 12 cpd 대비감도는 NEI VFQ-25 설문 총점과, 18 cpd 대 비감도는 ‘근거리 시력’, ‘주변부 시력’ 및 ‘설문 총점’과 상관성을 보였으며(Table 7), 양안의 12 cpd 대비감도 는 NEI VFQ-25 설문지 총점과 상관성을 보였다 (Table 8). 여러 선행연구에서 대비감도는 중기 및 말기 녹내장 환자의 진행과정을 예측하는데 유용하며,¹⁴⁾ 초기 손상의 마커(marker)로 가능성이 있다고 제안되었 고,^27,28) 시야결손이 없는 경우에도 대비감도가 저하되어 시기능이 저하된다고 보고된 바 있다.²⁹⁾ 중기녹내장 환 자는 3 cpd 및 6 cpd 대비감도가 감소하며,³⁰⁾ 특히 6 cpd 대비감도가 감소하는데 이는 황반(macula)의 기능 감소를 의미하기 때문에 시력에 영향을 준다고 하였 다.^11,31) 그러나 본 연구의 대상자는 초기녹내장 환자로 6 cpd가 정상 범주값으로 측정되었고 시력에 영향을 미 치지 않은 것으로 사료된다. 그러나 better eye의 3 cpd 와 12 cpd가 ‘원거리 시력’과, 18 cpd가 ‘근거리 시력’, ‘원거리 시력’ 및 ‘전반적 시력 저하’와 상관성이 있는 것 으로 나타났다. 따라서 대비감도가 녹내장 발견에 유용 하지 않다는 Fetehi 등¹¹⁾의 제안과는 다르게 일상생활 에서의 시기능과 관련이 있어 대비감도 검사는 초기녹내 장 발견을 위한 스크리닝에 유용하게 사용될 수 있을 것 으로 판단된다.

5. NEI VFQ-25 설문값과 시야결손의 상관성

초기녹내장 환자의 better eye의 MD와 worse eye 의 MD는 모두 NEI VFQ-25 설문지의 ‘활동의존성’에 서 유의한 상관성을 보였는데(p<0.050)(Table 9), Peters 등³²⁾은 설문지 검사에서 better eye의 시야결손 이 50% 미만인 녹내장 환자에서는 시야결손이 없는 환 자와 유사한 결과를 보였다고 하였고, Turano 등³³⁾도 better eye의 MD 값이 ‘활동의존성’과 상관성이 있다고 보고한 바 있다. 따라서 초기녹내장 환자에서도 시야결 손이 많을수록 일상생활의 시각적 ‘활동의존성’이 큰 것 으로 보인다.

6. NEI VFQ-25 설문값과 입체시력의 상관성

초기녹내장 환자의 입체시력은 평균 264±233.65 sec of arc로(Table 1) 본 연구대상자와 유사한 연령대 의 60대 정상안(평균 연령 64.94세)의 입체시력 (114.12±97.28 arc sec) 보다 나쁜 것으로 나타났고 (p<0.050)(unpublished data), 입체시력은 시기능설문 지 ‘역할의 제한’ 항목과 상관성이 있어 입체시력이 낮을 수록 직업과 취미 활동에 제한이 있었다(p<0.050, Table 10). 입체시는 양안시기능의 결과로 나타나는 중 요한 시력으로 거리감, 손과 눈의 협업, 운동 등에 중요 한 역할을 한다.^34,35) 녹내장 환자의 경우 근거리 및 원 거리 입체시력이 모두 저하되며, 근거리 입체시력 변화 가 녹내장의 진행과 관련이 깊어,²⁵⁾ 초기녹내장 환자의 진단에 중요한 검사로 제안된 바 있으나,^25,36) 본 연구에 서는 근거리 입체시가 ‘역할의 제한’에만 관련이 있는 것 으로 나타났다.