Ⅰ. 서 론

안구건조는 National Eye Institute에서 눈물의 부 족 또는 눈물의 과도한 증발로 안구표면이 손상되어 눈 의 불편함을 발생시키는 질환으로 정의하였으나,¹⁾ 안구 건조에 대한 연구들이 활발하게 진행되면서 2007년 International Dry Eye Workshop에서 눈물과 안구표 면의 다인성질환(multifactorial disease)으로 눈물막의 삼투압 증가와 안구표면의 염증을 동반하는 질환으로 안 구건조를 재정의하였다.²⁾

오늘날 안구건조에 대한 이해의 스펙트럼은 안구건조 증에 관한 그 동안의 많은 연구 성과의 발전으로 향상되 었으나 질환의 복잡성과 명확하지 않은 원인으로 안구건 조증의 진단기준은 세계적으로 완전한 표준화를 이루지 못하고 있다.³⁾ 이러한 현실에서 안구건조를 평가하기 위 한 접근 방법은 일반적으로 설문을 통하여 주관적인 증상 만을 평가하거나 눈물막과 관련하여 눈물의 양과 질을 측 정하고 안구표면의 형광염료 염색을 통한 객관적인 검사 를 병행하여 평가하고 있다. 안구건조를 평가하기 위한 다양한 종류의 설문지가 개발되어 현재까지 사용되고 있 고 그 중 가장 대표적인 설문지는 NEI VFQ-25(25-Item National Eye Institute Visual Function Questionnaire), McMonnies, 또는 OSDI(ocular surface disease index) 등이 있다.^4-6) 최근에는 빠르게 변화하는 사회 환경에서 안구건조의 새로운 위험 인자를 반영하거나 안구건조의 효율적인 평가를 위해 문항 수를 줄여 개발된 DEQ-5 (5-item dry eye questionnaire), SPEED(standard patient evaluation of eye dryness), OSDI-6 등의 설 문지에 관심을 가지게 되었다.^7-9)

현재 우리나라 젊은 성인들은 다른 세대와 비교하여 디지털 기기의 이용에 노출이 많을 뿐만 아니라 콘택트 렌즈 착용이 증가하면서 안구건조 유병률이 빠른 속도 로 증가하고 있다.^10-13) 또한 젊은 성인들은 이러한 안 구건조 유병률의 증가에도 불구하고 실제 안구건조증을 자각하는 정도는 안구건조의 유병률과 비교하여 낮게 나타나고 있는 실정이다.^10,14) 그러므로 젊은 세대의 눈 건강과 관련하여 안구건조증에 대한 심각성을 알리고 예방과 관리를 위해 안구건조 증상을 쉽게 이해하고 평 가할 수 있는 선별검사가 필요하다. 이러한 선별검사를 효율적이고 빠르게 실행하기 위해서는 질문의 문항 수 가 적고 결과해석이 쉬운 설문지를 이용하는 것이 중요 하다고 생각한다.

안구건조 진단을 위해 사용하고 있는 다양한 설문지 중에서 OSDI 설문지를 이용한 안구건조의 평가는 임상 에서 진단한 안구건조 양상과 관련성이 높게 나타나 신 뢰도가 높은 표준 설문지로 간주되고 있고,^15,16) SPEED 설문지는 안구건조 증상에 관한 동일한 4문항으로 발생 빈도와 중증의 정도를 각각 평가할 수 있으면서 질문 수 가 적고 해석이 쉽다는 장점을 가지고 있다.⁸⁾ 따라서 본 연구는 젊은 성인의 안구건조 증상을 빠르게 선별검사하 기 위한 SPEED 설문지의 적합성을 OSDI 설문지와 비 교하여 알아보고자 하였다.

Ⅱ. 대상 및 방법

1. 연구 대상

본 연구는 대학생을 대상으로 설문조사를 시행하여 149명이 설문에 응답하였으나, 그 중 134명이 연구에 참여하였다. 설문 응답자 중 굴절교정수술을 포함하여 안과적 수술이나 안질환이 있는 경우 또는 전신질환으로 약물을 복용하고 있는 경우는 대상자에 포함시키지 않았 다. 설문 참여 전에 연구 목적을 설명하면서 제외되는 대상자를 미리 공지하고 설문 조사와 눈물 검사에 참여 한다는 동의를 얻은 후 연구를 진행하였다.

2. 연구 방법

1) 안구건조 평가를 위한 OSDI(ocular surface disease index) 설문조사

OSDI는 안구건조의 자각적 평가를 측정하기 위한 설 문지로 하위 항목인 안증상과 관련 있는 3개 항목, 시력 과 관련된 기능이 있는 6개 항목, 증상을 유발할 수 있 는 환경적 요인 3개 항목이 포함되어 총 12개 문항으로 구성되어 있다. 각 문항은 자각적 증상의 정도에 따라 “증상이 없다”(0점), “가끔 증상이 있다”(1점), “절반 정 도의 증상이 있다”(2점), “대부분 증상이 있다”(3점), “항상 증상이 있다”(4점)로 5점 척도(0~4)를 제시하였 다. OSDI 응답 결과는 0점에서 100점까지 분포하며, 점수가 높을수록 안구건조가 심하여 불편하다는 것을 의 미하며 13점 이상인 경우 안구건조로 평가하였다.¹⁵⁾

2) 안구건조 선별검사를 위한 SPEED(standard patient evaluation of eye dryness) 설문조사

SPEED는 안구건조의 자각적 증상의 발생 빈도와 중 증의 정도를 평가하기 위한 설문지로 간편하게 8문항으 로 이루어져 있으며 3달 이내의 증상 변화를 관찰할 수 있는 장점이 있다.⁸⁾ 하위 항목으로 증상의 발생 빈도 (frequency)에서 4개 항목, 증상의 중증 정도(severity) 에서도 4개 항목으로 동일한 증상의 질문으로 구성되어 있다. 증상에 관련된 질문으로는 1. 건조감, 모래가 들 어간 느낌, 따끔거림; 2. 시린 느낌 또는 자극감; 3. 열 감, 눈물 흘림; 4. 눈의 피로가 포함된다. 발생 빈도를 평가하는 4문항 각각 자각적 증상의 빈도에 따라 “증상 이 전혀 없다”(0점), “가끔 증상을 느낀다”(1점), “자주 느낀다”(2점), “항상 느낀다”(3점)로 4점 척도를 제시하 였고, 중증의 정도를 나타내는 4문항 각각에서 자각적 증상의 정도에 따라 “전혀 없다”(0점), “견딜 만하다”(1 점), “불편함을 느낀다”(2점), “많이 불편함을 느낀다”(3 점), “참는 것이 힘들다”(4점)로 5점 척도를 제시하여 응 답하도록 하였다. 점수의 총합은 0점에서 28점까지 분 포하며 6점 이상인 경우 안구건조로 평가하였다.⁸⁾ 한편, 증상의 시기(현재, 지난 3일 이내, 지난 3개월 이내)와 관련된 질문은 점수에 포함되지 않았다.

3) 눈물막 평가를 위한 검사

눈물의 질을 평가하기 위해 눈물막파괴시간(tear breakup time, TBUT), 비침입적 눈물막파괴시간 (non-invasive tear break-up time, NITBUT)을 각 각 측정하였고, 눈물의 양을 평가하기 위하여 눈물띠 높 이(tear meniscus height, TMH)를 측정하였다. 세극 등을 이용한 TBUT 값은 3회 측정하여 평균값을 사용하 였고, 5초 미만을 안구건조로 평가하였다.¹⁷⁾ NITBUT와 TMH는 Keratograph 5M(K5M, Oculus, Germany) 을 사용하여 측정하였고, NITBUT는 3회 측정한 평균 값, TMH는 중심부에서 측정한 값을 사용하였다. TMH 측정값은 0.2 mm 미만을 안구건조로 평가하였고,¹⁸⁾ NITBUT 값의 경우 안구건조 평가는 K5M의 회사에서 제시한 7초 미만을 기준으로 하였다.

3. 통계 분석

통계 처리는 SPSS Version 21(SPSS Inc., Chicago, IL, USA)을 사용하여 p<0.050 인 경우 유의한 차이가 있는 것으로 판단하였다. 서로 다른 변수의 비교에는 독 립표본 T-검정(independent T-test), 변수 사이의 관 련성 검정은 피어슨(Pearson) 상관분석 및 단순선형회 귀분석을 시행하였다. 안구건조에 영향을 미치는 요인을 분석하기 위해 다중회귀분석의 후진선택(backward stepwise)을 이용하였고 추정된 회귀모델의 적합성 판 단을 위해 F-검정을 시행하였고, 분산팽창요인(VIF)과 더빈-왓슨(Durbin-Watson)계수를 사용하여 다중공선 성 진단을 하였다. 설문지의 신뢰도 검사를 위해 크론바 흐 알파(Cronbach’s α)분석을 시행하였고, 설문지의 정확도와 유용성을 확인하기 위하여 ROC(receiver operating characteristic) 곡선을 이용하여 민감도와 특이도를 분석하였다.

Ⅲ. 결과 및 고찰

1. 연구 대상자의 일반적 특성

본 연구에 참여한 대상자는 총 134명(남성: 46명, 여 성: 88명)으로 평균 나이는 23.34±2.31세였다. 이 중 콘택트렌즈 착용은 64명(47.8%)이었고, 인공눈물을 사 용하는 경우는 45명(33.6%)으로 나타났다. 스마트폰과 컴퓨터의 하루 평균 사용 시간은 각각 4.35±1.69과 1.21±1.33으로 스마트폰을 사용하는 시간이 컴퓨터 이 용 시간보다 큰 차이로 길게 나타났다. OSDI 평균점수는 17.63±13.40이었고 여성의 평균 점수는 남성의 평균 점 수보다 높게 나타났고, SPEED 평균 점수는 7.87±4.80 였으며 여성의 점수가 남성의 점수보다 높게 나타났다. 또한 TBUT, NITBUT, TMH 평균 측정값도 각각 여성이 남성보다 짧게 나타났다(Table 1). 또한 하루에 스마트폰 을 4시간 미만 사용하는 응답자는 59명(44.0%)으로 평균 사용 시간은 2.81±0.59였고, 4시간 이상 사용하는 경우 는 75명(56.0%)으로 평균 사용 시간은 5.57±1.23이었 다. 하루에 컴퓨터를 3시간 미만 사용하는 경우는 117명 (87.3%)으로 평균 사용 시간은 0.87±0.72이었고, 3시 간 이상 사용하는 경우는 17명(12.7%)으로 평균 사용 시 간은 3.91±1.39로 나타났다. 하루 평균 수면 시간은 6.67±0.78이며 수면 시간이 7시간 미만인 응답자는 91 명(67.9%)으로 평균 수면 시간은 6,21±0.44였고, 7시 간 이상인 응답자는 43명(32.1%)으로 평균 수면 시간은 7.65±0.23이었다(Table 2).

2. SPEED와 OSDI의 상관관계

본 연구에서 SPEED와 OSDI 설문지의 신뢰도를 평 가한 Cronbach’s α는 각각 0.861와 0.864이었다. 설문 지의 정확도와 유용성을 평가한 SPEED의 민감도와 특 이도는 cut-off 값을 6.50으로 하여 78.0%와 95.2% 를 얻었고, ROC 곡선 아래면적을 나타내는 AUC(area under the curve)는 0.94로 나타났다. OSDI의 민감도 와 특이도는 cut-off 값은 13.55로 하여 86.1%와 100.0%을 얻었고, AUC는 0.91로 나타났다. 두 설문지 모두 안정적으로 높은 예측 성능을 보여주었다.

안구건조 평가를 위한 SPEED와 OSDI 점수 사이의 상관계수는 r=0.819(p<0.001)로 아주 강한 양의 상관 관계를 나타냈고, 선형회귀방정식은 y=0.293x+2.69였 다. 또한, OSDI와 눈물막 평가를 위해 측정한 TBUT, NITBUT, TMH 사이의 상관계수는 각각 r=-0.319 (p<0.001), r=-0.265(p=0.002), r=-0.259(p=0.003) 로 유의한 차이의 음의 상관관계를 나타냈고, SPEED와 TBUT, NITBUT, TMH 사이의 상관계수는 각각 r=-0.266(p=0.002), r=-0.254(p=0.003), r=-0.137 (p=0.116)로 나타났고, SPEED와 TMH 사이에는 상관 관계가 없었다(Table 3과 Fig. 1).

안구건조증은 눈물의 부족, 과도한 눈물의 증발 및 불 안정한 눈물막을 특징으로 하는 눈물 장애로 안구표면의 손상을 나타내는 다양한 증상과 시각 장애를 유발한 다.^19,20) 눈에 모래가 들어간 듯한 이물감, 따끔거리는 느낌, 열감, 흐려 보이는 물체, 이유 없이 발생하는 결막 충혈, 눈의 피로함 등은 일반적인 안구건조 증상으로 잘 알려져 있으며 안구건조 평가를 위한 설문지 문항에 이 러한 증상들이 포함되어 자가진단을 할 수 있도록 구성 되어 있다. 설문지를 이용한 안구건조 평가의 가장 큰 장점은 증상을 효과적으로 정량화 할 수 있어 간단하게 점수로 계산된다는 점이다.

본 연구에서 눈물의 질을 알아보기 위해 측정한 TBUT와 NIBUT 측정값은 OSDI와 SPEED 모두에서 각각 유의한 상관관계가 나타났다. 눈물의 양을 평가하 기 위해 측정한 TMH 값은 OSDI와 유의한 상관관계가 나타난 반면, SPEED에서는 상관성이 나타나지 않았다. SPEED와 CLDEQ-8 설문지를 콘택트렌즈 착용자와 비 착용자를 대상으로 비교 분석한 Pucker 등²¹⁾은 두 설문 지 모두 콘택트렌즈 착용자 그룹과 비착용자 그룹에서 안구건조 진단에 유용하게 사용할 수 있다고 제안하였 고, 그들의 연구결과에서 눈물의 양을 평가하기 위한 TMH와 명주실검사의 측정값은 SPEED와 상관관계가 없는 것으로 나타났다. 그러나, OSDI와 SPEED 설문 결과를 비교 분석한 Finis 등²²⁾의 연구에서는 두 설문지 모두 안구건조 증상을 평가하는데는 적합하지만 설문결 과는 서로 바꿔서 사용할 수 없다고 결론을 내렸다. 그 이유로는 OSDI 점수가 눈물 결핍과 관련 있는 변수와 상관성를 보였고, SPEED 점수는 눈물 증발과 관련 있 는 변수와 더 많은 상관관계를 보였기 때문이다.

3. 안구건조 평가

안구건조를 평가하기 위해 측정한 OSDI, SPEED, TBUT, NITBUT, TMH 값을 정상안과 안구건조안으로 분류하여 Table 4에 정리하였다. 본 연구에서 눈물막 평가를 위해 측정한 TBUT에 의한 안구건조안은 62.7%(84명), NITBUT에서 안구건조안은 66.4%(89 명), TMH에 의한 안구건조안은 72.4% (97명)로 나타 났다. OSDI 점수에 따라 0~12점에 속하는 정상안은 40.3%(54명)였고, 13점 이상에 해당되는 안구건조안은 59.7%(80명)로 나타났다. 또한 SPEED 점수에 따라 0~5점에 속하는 정상안은 35.8%(54명)였고, 6점 이상 에 해당되는 안구건조안은 64.2%(86명)로 나타나 모든 측정값들이 안구건조 평가에서 50% 이상의 높은 유병률 을 보였다(Fig. 2).

본 연구결과에서 OSDI에 따른 안구건조의 평가는 59.7%, SPEED를 통해서는 64.2%로 두 설문지 모두 안구건조 유병률이 높게 나타났다. 본 연구의 SPEED 결 과에서 OSDI보다 안구건조 유병률이 다소 높게 나타났 으나, Cho 등¹⁴⁾의 국내연구에 따르면 233명의 대학생 을 대상으로 조사한 SPEED 안구건조 진단 결과 본 연구 의 결과와 비슷한 63.9%를 얻었다. 본 연구에서 SPEED 와 OSDI 점수 사이의 상관계수는 r=0.819(p<0.001)로 아주 강한 양의 상관관계가 관찰되었다. Asiedu 등²³⁾은 아프리카 가나의 대학생 657명을 대상으로 SPEED와 OSDI 설문지를 비교한 연구결과에서 SPEED을 통한 안 구건조는 44.3%가 나타났고, 두 설문지 사이의 상관계 수는 0.68(p<0.001)로 나타나 본 연구의 결과가 더 높 은 상관성을 보였다. 이러한 차이는 연구 대상자들이 우 리나라와 아프리카지역에서 오는 환경적인 요인에 영향 을 받았을 것이라고 생각한다.

4. OSDI와 SPEED을 이용하여 안구건조에 영향을 미치는 요인 분석

OSDI와 SPEED를 이용하여 각각 안구건조에 영향을 미치는 요인을 알아보기 위하여 대상자의 일반적인 특성 인 나이, 성별, 콘택트렌즈 착용 유무, 인공눈물 사용 유 무, 스마트폰 사용 시간, 컴퓨터 사용 시간, 수면 시간, TBUT, NITBUT, TMH 등을 독립변수로 회귀모형을 구축하여 다중회귀분석을 실시하였다. OSDI의 점수 결 과에 따라 안구건조에 유의한 영향을 미치는 요인은 콘 택트렌즈 착용(p=0.001), 성별(p=0.017), 스마트폰 사 용 시간(p=0.031), 수면 시간(p=0.045) 등으로 나타났 고 이들 요인으로 구축된 회귀모형의 OSDI 설문지를 이 용한 자각적 안구건조에 대한 설명력은 26.6%였다 (Table 5). 마찬가지로, SPEED의 점수 결과에 따른 안 구건조에 유의한 영향을 미치는 요인은 성별(p<0.001), 수면 시간(p=0.001), 콘택트렌즈 착용(p=0.016) 등으 로 나타났고 이들 요인으로 구축된 회귀모형의 SPEED 설문지를 이용한 자각적 안구건조에 대한 설명력은 29.4%로 나타났다(Table 5).

두 설문 결과에서 공통적으로 20대 젊은 성인의 안구 건조 유병률에 영향을 준 요인은 여성인 경우, 콘택트렌 즈 착용, 수면시간 등이 포함되었다. 국내에서 대학생들 을 대상으로 OSDI 설문지를 이용하여 안구건조 유병률 을 조사한 연구결과를 보면 대체적으로 50.0% 이상 높 은 유병률을 보이고 있다. 대학생을 대상으로 안구건조 유병률을 조사한 Yun 등¹⁰⁾의 연구에서는 50.5%가 나타 났고, 310명의 대학생을 대상으로 한 Choi 등¹³⁾의 연구 결과에서 안구건조 유병률은 78.1%을 보였다. 본 연구 결과를 포함하여 앞에서 언급한 선행 연구에서 나타난 젊은 성인세대에서 높은 안구건조 유병률의 공통적인 위 험요인 중 하나는 콘택트렌즈 착용이었다. 대상자들의 40.0% 이상이 콘택트렌즈를 착용하고 있었으며 또한 콘 택트렌즈 착용자가 남성보다 여성이 많은 점을 비추어 보았을 때^24,25) 콘택트렌즈 착용과 여성이라는 요인은 안 구건조 유병률을 높이는데 기여하고 있음을 확인할 수 있다. 콘택트렌즈 착용이 안구건조 증상을 악화시키는 위험 인자라는 것은 이미 잘 알려진 사실이다.^10,26,27) 최 근 우리나라에서는 미용목적의 컬러 콘택트렌즈를 착용 하는 수요가 증가하는 가운데 콘택트렌즈 착용하는 나이 가 점점 어려지고 있어 이들이 성인이 되었을 때 안구건 조로 인한 불편함을 호소할 것으로 예상할 수 있다. 한 편, 콘택트렌즈 착용과 굴절수술을 받은 대상자를 제외 시킨 대학생들의 OSDI 설문에 따른 안구건조 유병률을 조사한 본 저자의 선행연구에서 안구건조 유병률이 37.6%였다.²⁸⁾ 이러한 결과는 20대의 젊은 성인들에서 콘택트렌즈 착용과 굴절수술 대상자를 제외하여도 안구 건조 유병률은 여전히 높게 나타나고 있다는 것을 시사 한다.

안구건조증의 위험요인으로 주로 연령, 성별, 호르몬 의 변화, 생활 환경, 자가면역질환, 복용하는 약물, 콘택 트렌즈 착용, 각막굴절수술, 디지털 기기의 사용 증가 등이 잘 알려져 있다.^3,29-34) 특히, 현대사회에서 두드러 지게 나타나는 디지털 기기의 사용 증가, 생활 환경의 영향, 콘택트렌즈 착용, 각막굴절수술 등은 다른 세대보 다 젊은 성인층과 밀접하게 연결되고 있어 안구건조증을 더욱 악화시키는 위험요인들이다. 본 저자는 현대 생활 에서 안구건조에 취약한 세대가 노년층이 아니라 젊은 성인들이라고 생각한다. 따라서 본 연구는 이들을 대상 으로 안구건조 증상의 평가에 대해 쉽게 접근할 수 있는 선별검사의 필요성을 제시하고자 하였다. 본 연구에서 사용한 SPEED와 OSDI 설문지의 신뢰도를 평가한 Cronbach’s α는 각각 0.861과 0.864으로 높게 나타났 고, 두 설문지의 정확도와 유용성을 확인하기 위해 분석 한 AUC값도 매우 높게 나타나 SPEED 설문지를 안구 건조의 선별검사에 적절하게 사용할 수 있다고 생각한 다. 나아가 안구건조를 평가할 수 있는 다양한 설문지 중에서 SPEED 설문지는 임상에서 사용하기에 적합한 기능으로 비교적 빠르게 시행하여 결과를 알 수 있고, 가장 흔하게 경험하는 안구건조 증상의 중증도를 반복적 으로 정량화하는 것이 가능하다는 장점을 가지고 있 다.^8,35,36) SPEED 설문지는 8문항으로 이루어져 있으나 증상을 나타내는 4가지 문항이 반복적으로 사용되어 안 구건조의 발생 빈도와 중증 정도를 평가 할 수 있으면서 질문 수가 적고 해석이 용이하여 안구건조 평가를 위한 선별검사 또는 안구건조 관리를 위한 교육용 설문지로 임상에서 빠르고 쉽게 사용할 수 있다고 생각한다.

Ⅳ. 결 론

본 연구는 젊은 성인을 대상으로 안구건조의 자각적 정도를 선별검사하기 위한 도구로써 SPEED 설문지의 적합성을 알아보기 위해 OSDI 설문 결과를 이용하여 비 교하였다.

따라서 본 연구자는 안경사들이 실무에서 젊은 성인 층을 대상으로 질문 문항 수가 적고 설문결과의 해석이 쉬운 SPEED 설문지를 안구건조의 선별검사에 유용하 게 사용할 것을 제안한다.