Ⅰ. 서 론
우리 눈의 굴절 이상도를 측정하는 기기로는 크게 피 검자 본인의 판단과 의사 표현으로 검사하는 자각적 굴 절 검사기기와 검사자의 판단을 기초하여 검사하는 타각 적 굴절 검사기기로 나뉜다.1) 그중 타각적 굴절 검사기 기는 사용이 편리한 장점을 가지기 때문에 임상현장에서 는 타각적 굴절 검사기기 중 하나인 자동굴절 검사기기 를 주로 사용하여 굴절 이상도를 측정한다.2,3) 자동 굴절 검사기기의 종류로는 폐쇄형과 개방형으로 나누어진다. 폐쇄형 자동 굴절 검사기의 경우 기기 내부의 가상 원거 리 시표를 주시하여 공간의 제약이 있는 곳에서도 사용 가능한 장점이 있고, 개방형 자동 굴절 검사기는 공간의 제약은 있으나 피검자의 시야가 개방돼있으므로 외부의 시표를 주시하여 주변 시야가 확보되고 조도와 거리를 변화시켜 조절 반응 변화량까지 측정 가능한 장점이 있 다.2) 그러나 개방형 자동 굴절 검사기기로 검사 시 가장 중요한 부분은 기기 내부의 가상 타깃이 아닌, 외부의 타깃을 주시해야 하므로 이 과정에서 생길 수 있는 조절 개입을 최소화하여 측정 오차를 발생시키지 않는 것이 중요하다.4)
조절에 관한 이론들은 여러 가지가 있지만, 가까이 있 는 물체를 선명하게 주시하기 위해 섬모체소대가 수축되 며 일어나는 수정체 두께 변화이며, 이 과정에서 수정체 굴절력이 변화되어 중심와에 선명상을 맺도록 한다는 것 이 현재 통용되는 이론 중 하나이다.5) 또한 조절의 종류 로는 폭주성 조절, 근접성 조절 그리고 긴장성 조절이 있다.6) 먼저 폭주성 조절이란 근거리 작업 시 협동안 운 동으로 인한 반응이고, 근접성 조절은 심리적 또는 기계 성 조절이라고도 불리며 물체가 가까이 있다는 인식만으 로도 나타나는 조절 반응이다.7,8) 긴장성 조절은 눈이 조 절 휴지 상태여도 근육 자체의 생리적 긴장으로 인하여 항상 우리 눈에 일정한 조절을 발생시키며 어두운 곳 또 는 텅 빈 하늘과 같은 무한대 거리를 주시하였을 때 특 히 개입되는 조절이다.9) 근거리를 주시하는 상태에서는 긴장성 조절을 포함한 반사성 조절, 폭주성 조절, 근접 성 조절이 모두 개입되지만, 창밖 하늘과 같은 원거리 주시 시에는 근거리 주시로 인한 조절은 모두 배제되며 항상 일정량 발생하는 긴장성 조절만이 개입된다.6)
따라서 조절은 근거리 주시 시 필수적 요소 중 하나 이지만, Kim 등4)은 자동 굴절 검사기기 이용 시에 외 부의 영향으로 인한 조절 개입을 배제하지 않을 시 근시 성 비정시와 원시성 비정시 모두 교정 굴절력이 실제 굴 절 이상도보다 (-) 방향으로 증가된 값으로 측정되며, 조절 개입을 운무법으로 배제 시킨 후 측정하였을 때, 운무 전 측정값보다 (+)로 증가하여 조절 개입을 최소 화하는 것이 실제 굴절 이상도에 더 가깝고 정확한 측정 이 된다고 발표했다.5) 또한 Lee 등10)의 연구에서도 마 찬가지로 운무로 조절 자극 배제 전과 후를 비교했을 때, 운무 적용 후에는 조절 자극 전 수준으로 굴절 이상 도가 회복되며 더 정확한 값을 측정할 수 있었다. 물론 자동 굴절 검사기기에는 실제 굴절 이상도와의 측정 오 차를 최대한 줄이기 위해서 기기 내부에 조절 이완을 유 도하여 조절 개입을 보정하는 운무 시스템이 존재하나, 이 또한 오차가 크고 정확도가 확실하지 않기에 실제 굴 절 이상도와는 다른 측정값이 산출될 가능성이 높다고 알려진다.11) 그러므로 선행 연구들에 따르면 자동 굴절 검사기기를 이용한 검사 시 조절 개입이 비교적 더 발생 할 것으로 사료되는 가까운 거리가 아닌, 이론적으로 조 절 개입을 가장 최소화시킬 수 있을 것이라 사료되는 원 거리 및 무한대 거리에 조절을 배제할 정도의 주시 타깃 을 사용하여 검사와 측정이 이루어져야 한다.4) 그러나 실제 임상에서의 검사실은 공간적 제약으로 인해 3 m, 4 m 혹은 5 m, 6 m 등 다양한 거리에서 굴절 이상도 측정이 이루어지고 있기에 기존 논문들도 현 실정에 맞 춰 3 m, 4 m 혹은 5 m, 6 m 등 다양한 거리로 조절 자 극을 유발하여 연구한 논문들은 많다. 그러나 실제 무한 대를 주시한 상태에서 개입되는 조절량을 검사한 연구 사례가 국내에 많지 않다. 따라서 본 연구에서는 조절 개입이 비교적 적을 것으로 판단되는 실제 무한대 거리 를 주시한 상태에서 측정한 값과 시표의 위치를 ‘3 m, 6 m’의 특정 거리로 변화시켜 조절 자극을 주었을 때의 조절 반응량을 개방형 자동 굴절 검사계를 이용하여 측 정값의 차이 비교 후 거리에 따른 조절 반응량 차이를 알아보고자 하였다.
Ⅱ. 대상 및 방법
1. 대상
본 연구는 안과 질환이나 사시나 사위 등의 시기능 이상이 없고, 굴절력에 영향을 끼칠 수 있는 약물 등을 복용하지 않으며 RGP 렌즈를 착용하지 않는 31명 (22.66±1.27세) 남 16명, 여 15명을 대상으로 하였다. 본 연구의 실험 대상 적합 여부는 실험 전 양안의 시기 능 차이가 없으며 최대 조절력 측정 시 정상이고 단안 교정시력이 0.8 미만이거나, 양안 교정시력이 1.0 미만 이지 않고, 고도근시는 제외 후 검사하였다. 또한 각막 변형으로 인해 굴절 이상에 영향을 미칠 수 있는 콘택트 렌즈 착용자는 콘택트렌즈 제거 30분 후 검사하였다. 모든 검사 과정 및 연구 목적을 대상자에게 서면과 구두 로 충분히 설명 후 참여에 동의한 피검사자들을 대상으 로 실험을 진행하였다.
2. 연구 방법
1) 검사기기
본 연구에서는 개방형 자동 굴절 검사기(WAM-5500, GRAND SEIKO, Japan)를 사용하였다. 또한 측정 기기 의 오류 가능성을 고려하여 실험 전, 폐쇄형 자동 굴절 검사 기기(KR-8100P, TOPCON, Japan)로 원용 교정 굴절력 값을 측정하여 개방형 자동 굴절 검사기기 측정값과 대조 후 사용하였다.
2) 검사방법
본 실험에서 사용한 개방형 자동 굴절 검사기기의 경우 굴절 이상도를 0.16초 간격으로 연속 측정이 가능하며 결 과 값은 연결된 노트북의 Excel(Excel 2019, Microsoft, USA) 프로그램을 이용하여 등가구면 값으로 산출된다.
거리 별 조절 반응량 측정은 두 눈이 완전 교정된 상 태로 조도가 비교적 일정히 유지되어 측정값의 오차를 줄일 수 있는 실내에서 창밖 무한대 거리인 하늘 한곳을 주시하여 연속적으로 3회 측정하였다. 그 후 동일한 공 간에서 시표 위치를 양안 중앙의 정면으로 설정하여 조 절 자극이 적을 것으로 예상되는 6 m, 3 m 순서로 검사 를 진행하였으며 주시시표는 참가자가 인식 가능한 최소 시표에서 2단계 큰 logMAR 시표를 주시하도록 한 상태 에서 동적 조절 반응량을 각각 3회 연속 측정하여 평균 값을 기록하였다.
3. 통계 분석
각 거리 별 조절반응량의 차이 값과 굴절 이상별 조절 반응량의 차이를 알아보기 위해 데이터를 평균 값과 표 준편차로 정리하였다. 그 후, SPSS Statistcs (SPSS Inc, Chicago, IL, USA)를 사용하여 두개 이상의 집단 간 평균의 차이 여부 확인과 데이터가 정규성을 만족하 지 못하는 비모수적일 때 사용하는 Kruskal-Wallis test로 통계 분석하였다(p<0.050).
Ⅲ. 결 과
1. 대상자의 일반적 특성
분석 대상 31명 중 남자는 16명(22.44±1.37세)으로 51.61%이며, 여자는 15명(22.87±1.15세)으로 48.39% 이었다. 우세안은 우안 19명(61.29%) 좌안 12명(38.71%) 이었고, 굴절상태는 Auto-refractor 기기로 시표를 ‘6 m’거리에 위치하여 측정하였을 때를 기준으로 정시 (0.35±0.30 D)는 5명으로 16.13 %, 원시(-0.14±0.35 D)는 6명으로 19.35%, 마지막으로 근시(-2.65±1.85 D)는 20명으로 64.52 %이다. 콘택트렌즈 착용자는 남 자 3명(18.75%), 여자 4명(26.67%) 여자가 남자보다 약 7.92 % 더 많았다.
2. ‘무한대, 6 m, 3 m‘거리의 동적 조절 반응량 평균 값
개방형 자동 굴절 검사기(WAM-5500)를 사용하여 측정 거리에 따른 조절 반응량의 값은 무한대 거리에서 의 평균은 –1.71±2.11 D이며, 6 m에서는 -1.67±2.01 D, 3 m에서는 –1.58±1.99 D로 측정되었으며(Fig. 1), 각 거리 별 평균 값이 통계적으로 유의 하지 않았다 (p=0.810, Table 1). 또한 등가구면굴절력 값으로 측정된 결과 값 중 무한대 거리 측정 평균 값을 기준으로 하여 거리 별 차이를 비교하였을 때, ‘6 m’ 주시거리는 무한 대 보다 +0.24±0.32 D의 차이를 보였고 3 m 거리는 +0.41±0.34 D로 통계적 유의성은 없었으나 3 m 거리의 평균값은 무한대 거리와 비교했을 때 최대 0.75 D까지의 오류 값이 발생할 수 있기에 임상적으로 고려할 만한 차이 값을 나타내는 것으로 고려된다(p >0.050).
3. 정시와 비정시별 조절 반응량 비교
‘무한대, 6 m, 3 m’거리에 따른 동적 조절 반응량을 정시와 원시, 근시별로 나누어 비교하였다(Fig 2). 정시 의 무한대 거리 동적 조절 반응량은 0.07±0.05 D이며 6 m에서는 –0.02±0.35 D, 3 m에서는 –0.04±0.18 D 로 나타났으며 통계적으로 유의하지 않았다(p=0.260). 원시의 무한대 거리 동적 조절 반응량은 0.67±0.09 D 였고, 6 m는 0.36±0.3 D, 3 m는 0.33±0.3 D로 측정 되었고 통계적으로 유의하지 않았다(p=0.860). 근시의 무한대 거리 동적 조절 반응량으로는 –2.86±1.77 D이 며 6 m에서는 –2.65±1.84 D, 3 m에서는 –2.53±1.88 D이었다(p=0.98, Table 2). 모두 통계적으로 유의한 값이 측정되지는 않았지만 근시안보다 정시나 원시안에 서 거리에 따른 조절 개입의 영향이 있음을 알 수 있다.
Ⅳ. 고 찰
본 연구에서는 개방형 자동 굴절 검사기기를 이용하여 굴절 이상도 측정 시의 주시 거리에 따라 개입되는 조절 반응량을 알아보았다. 무한대 거리를 주시하였을 때 비교 적 많은 조절이 개입되었으며 따라서 교정 굴절력 또한 (-) 방향으로 가장 높은 값이 도출되었고, 6 m, 3 m 순 서대로 낮아졌다. 따라서 무한대 거리 주시는 근거리보다 더 많은 조절 반응이 발생함을 알 수 있다. 선행 연구들 에 의하면 원거리보다 근거리 주시 시 거리에 따른 동적 조절이 개입되어 근거리 주시의 교정도수가 원거리 주시 때 보다 (-) 방향으로 증가해야 한다고 보고되었다. 이는 Kim 등5)의 연구에서도 무한대 주시거리보다 더 가까운 3 m 거리로 주시 시 개입되는 조절로 인해 교정 도수가 (-) 방향으로 더 증가한 값이 측정되었고, Jung 등12)도 개방형 자동 굴절 검사기기를 사용하여 5 m 거리와 40 cm 근거리에서의 조절 반응량을 검사하였을 때 근거리 주시 시 원거리보다 근시도가 더 증가하였다고 보고된 바 있다. 그러나 본 연구에서는 선행 연구와는 다르게 근거 리 주시 보다 무한대 거리를 주시했을 때 더 큰 조절이 개입되었으며 따라서 무한대 거리 주시 시의 교정 도수 또한 (-) 방향으로 더 증가된 값이 측정되었다. 이는 창 밖 무한대 거리를 주시한 상태로 자동 굴절 기기를 이용 한 검사 진행 시, 주시할 만한 시표가 없으므로 눈은 거 리에 의한 조절 자극이 없는 상태가 된다. 따라서 우리 눈은 거리에 의한 조절 자극은 받지 않는 조절 안정위 상 태가 지속되나, 특정한 곳을 계속해서 주시하려는 근육의 조절이 발생하여 근거리에서 보다 원거리에서 약 1 D 전, 후로 긴장성조절량이 더 유발되었다고 사료된다.12-16) 또 한 Toates와 Rosenfield17,18)은 구름 없는 푸른 하늘이 나 또는 균일히 흐린 하늘과 같은 무한대를 주시했을 시 0.5 D에서 최대 2.0 D의 긴장성 조절이 나타날 수 있다 하였으며, Nancy 등17)의 연구에서도 긴장성 조절이 어 두운 환경에서만 발생하는 것이 아니라 조절 자극이 없는 환경에서도 발생할 수 있으며 핀홀 렌즈를 사용하여 무한 대 거리에 위치한 물체를 주시한 결과 조절 자극이 없는 상태가 지속되며 긴장성 조절이 개입되었다. 이는 본 연 구에서 근거리보다 무한대 거리에서 더 큰 (-) 값이 측정 된 것과 관련성 있는 결과임을 알 수 있다.14,17)
본 연구의 결과에서 무한대 거리에서 보다 근거리에 서 (+) 값이 증가한다는 것은 개방형 자동 굴절 기기 사 용 시 주시시표의 유무로 인한 긴장성 조절 개입이 측정 하고자 하는 값에 영향을 주어 측정값이 달라질 수 있다 는 것으로 판단되며, 조절 개입으로 인한 부정확한 측정 값으로 향후 처방과 시생활의 불균형 또한 초래할 수 있 을 것이라 사료된다. 이에 개방형 자동 굴절 검사기기로 원거리 시력 검사 시 주시 가능한 시표를 정확히 위치시 켜 주시함으로써 평소 적정량을 초과하는 양의 긴장성 조절이 유발되지 않도록 주의하며 측정하는 것이 중요하 다 판단된다. 다음으로 굴절 이상 별 조절 반응량을 측 정하였을 때, 모두 통계적으로 유의한 값이 도출되지 않 았다. 그러나 정시, 원시는 근시에 비해 무한대 거리 주 시 시 긴장성 조절에 의한 영향이 적었으며 근시는 이와 반대로 무한대 거리 주시 시 긴장성 조절에 의한 영향을 많이 받았음을 알 수 있다. 이는 Kim 등4)의 연구에서 주장하였던 자동 굴절 검사기기로 측정 시 조절이 개입 된 상태에서 측정이 이루어진다면 원시성 비정시와, 근 시성 비정시에서 모두 (-) 굴절 교정력이 증가한다고 하 였다. 따라서 원시성 비정시 눈에서는 거리에 따른 긴장 성 조절의 양이 고려될 만한 유의한 값이 아니었으나, 근시성 비정시의 경우 무한대 거리가 3 m 거리 보다 (-) 방향으로 더 큰 교정 굴절 값이 나타났으므로 긴장성 조 절로 인한 측정 오류 여부는 굴절 이상의 종류에 따라 긴장성 조절 개입량이 영향을 받을 수 있음이 판단된다. 또한 긴장성 조절은 최소 0.5 D에서 최대 2.0 D까지 발 생되어 개개인의 차이가 매우 큼으로 개방형 자동 굴절 검사기기를 이용한 측정 시 굴절 이상의 종류와 크기에 따른 판단이 필요할 것이라 사료된다.17,18) 마지막으로 본 연구의 제한 사항으로는 시간에 따른 조도의 영향을 완전하게 배제하지 못한 부분과 실험 대상자 중 원시인 참가자의 원시량이 크지 않은 점, 각 굴절이상별 피검자 수가 적으며 정시와 원시의 피검자 수보다 근시인 피검 자가 더 많은 점, 마지막으로 콘택트렌즈 착용자의 렌즈 탈착 후 충분한 시간을 두지 못한 부분이 있다 판단된 다. 따라서 향후에는 굴절 이상도에 따른 대상자의 수를 비교적 일정히 맞추고, 시간에 따른 조도의 영향을 배제 할 수 있는 방법을 고려하여 추가적인 연구가 필요할 것 으로 사료된다. 추가적으로 실제 다양하게 쓰이고 있는 개방형 자동 굴절 검사기기를 사용하여 긴장성 조절이 유발되는 무한대 거리로 연구한 기존 논문들이 국내에는 많이 없기에 본 연구와 관련 있는 연구가 계속해서 진행 되면 연구의 결과를 다양한 임상현장에서 유용하게 적용 가능할 것으로 사료된다.
Ⅴ. 결 론
본 연구에서는 국내 임상 현장과 검사실에서 사용되 고 있는 개방형 자동 굴절 검사기를 이용하여 주시 거리 별 개입되는 조절량을 측정하였다. 선행 연구에서는 원 거리에서 근거리로 가까워질수록 조절이 자극되어 더 높 은 (-) 교정 굴절력이 측정되었다. 그러나 본 연구에서 는 기존 선행 연구와는 달리 창밖 하늘, 무한대 거리를 주시하였을 때 근거리 주시 시 보다 많은 긴장성 조절 자극이 개입되었을 것이라 판단된다. 따라서 개방형 자 동 굴절 검사기기 사용 시 굴절 이상 종류와 크기에 따 라 개개인 마다 최소 0.5 D에서 최대 2.0 D까지 차이날 수 있는 긴장성 조절을 고려한 검사가 필요할 것이라 사 료된다. 또한 국내 기존 연구에서는 특정 주시 시표가 아닌 무한대를 주시하여 검사한 선행 연구들이 많이 없 으며 본 연구 시 주시시표 위치 거리를 많은 임상 현장 에서 임의적으로 사용하는 ‘6 m, 3 m’거리로 특정하여 무한대와 ‘6 m, 3 m’주시 거리 별 조절 자극량의 차이 또한 함께 실험되었기에 의미 있는 연구라 사료된다.
