Ⅰ. 서 론
양안 단일시가 가능하기 위해서는 좌우 각각의 눈에 결상되는 망막상이 양안의 시야 범주 내에서 같은 위치 에 짝을 이루어 양안 동시에 비슷한 크기와 형태, 비슷 한 밝기로 망막대응점(corresponding retinal points) 에 자극이 되어야 한다.1,2) 안위이상이 존재할 때는 안구 주시 물체가 파눔의 융합 영역 내에 위치하게 되면 양안 단일시가 가능하나, 파눔의 융합력을 벗어나게 되면 교 차시차와 비교차 시차가 발생하게 된다. 이렇게 발생되 는 시차에 따라서 교차시차는 눈의 폭주 운동이 유발되 는 반면 비교차 시차는 눈의 개산운동의 운동성융합이 유발된다.3) 양안시 이상은 정상안에 비해 사위량이 크고 기능적 이상과 감각적 이상 검사에서 비정상적 상태로 진행할 수 있으며 이러한 불균형으로 인하여 시력 감소, 간헐적 복시, 흐림, 안정피로 및 충혈 등의 자각적 증상 으로 나타난다.4)
이러한 양안시 이상을 개선 및 치료하고자 안과의사 와 안경사들은 안구운동과 뇌의 생리적 관계를 이용하여 다양한 종류의 훈련 기술을 개발하였다.5) 현재 전 세계 많은 시기능 훈련센터에서 시기능 훈련이 널리 시행되고 있으며, 여러 연구보고서에서 높은 효과를 인정하였 다.6,7) 시기능훈련의 목표는 피검자로 하여금 복잡하고 다양한 상황의 시각적 요구를 보다 더 지속적이고 효율 적으로 불편을 최소화하여 시각능력을 충족시킬 수 있도 록 발달시키는 것이다.8-11)
주시시차란, 좌우의 눈으로 동시에 물체를 주시하였 을 때 파눔의 융합권 안에서 아주 미세한 양안 안구 정 렬 불균형 상태를 말한다.12,13) 양안시 상태에서 측정하 는 주시시차 검사는 양안의 운동성과 감각성이 합쳐진 상태에서 측정 하므로 중요한 의미를 내포하고 있다. 주 시시차는 모두 사위의 부담으로부터 형성되어 이상적인 감각성 작용을 방해하기 때문에 양안시 기능을 저하시킨 다.14,15) 인간의 시각처리는 작거나 미묘하더라도 성별에 따라 다르게 본다는 견해가 있는데 신경생리학 및 신경 영상연구에서는 인간의 성별 차이를 강조한다. 특히 신 체 크기는 인간의 성별 차이를 잘 설명할 수 있는데 신 체 크기가 시지각에 영향을 미친다면 여성, 남성은 다르 게 세상을 볼 수밖에 없다고 생각할 수 있다. 시각적 자 극의 크기 및 방향과 같은 특성 차이에 대해 시각 민감 도가 차이가 날 수 있다.16,17) 남성이 여성보다 시각피질 이 더 큰 경향이 있다는 것을 감안 할 때 우리는 남성과 여성이 자극 크기 및 방향의 시각적 처리와 관련하여 세 상을 다르게 본다는 것을 합리적으로 추론할 수 있다.18)
본 연구에서는 시각처리에서 성별 차이가 있다는 보 고를 토대로 다양한 방법의 시각적 수행을 실시하는 시 기능훈련에서 외사위를 가진 대상자를 대상으로 시기능 훈련 전, 후 남녀 성별에 따른 외사위 변화량과 주시시 차 변화를 측정하여 남녀의 시각적 처리에 차이가 있는 지를 알아보고자 하였다.
Ⅱ. 대상 및 방법
1. 연구 대상
교정시력 1.0 이상으로 안과질환 및 전신질환이 없는 실험에 영향을 미칠 수 있는 약물을 복용하지 않는 20대 성인 남녀 대학생 30명(남 14명, 여 16명)이 실험에 참 가하였으며 사위량이 너무 과도하게 측정되어 이상치를 보이는 경우(원거리 3명, 근거리 2명)는 본 실험에서 제 외하였다.
2. 연구 방법
1) 검사 방법
대상자들은 총 8회 차 방문하였고 시기능훈련은 첫 회 방문과 마지막 방문을 제외한 총 6회 차로 나누어 실시하였 다. 시기능훈련 전과 후의 시기능 훈련의 향상도를 비교하 기 위해 수동포롭터(CV-5000, Topcon, Tokyo, Japan) 에 의한 굴절검사를 포함한 양안시기능 평가와 주시시차 검사를 실시하였다. 특히 사위검사에 대해서는 원거리 및 근거리 사위의 존재 유무를 확인하기 위하여 차폐-비차폐 가림검사(cover-uncover test)를 실시하여 사위의 유무 와 방향을 확인하였다.
양안시기능 평가는 먼저 가림검사를 실시하여 사위의 존재를 확인하였고 이후 사위가 확인된 대상자에 대해서 본그라페법(Von Graefe)에 의한 수평사위(lateral phoria) 량을 측정하였으며 조절성 폭주(AC/A)비 검사는 40 cm 거리에서 구면 –1.00 D를 양안에 가입하여 D=(AC/A)/Δ 의 공식에 대입하여 경사 AC/A 비를 구하였다.
주시시차(fixation disparity) 검사는 Wesson fixation disparity card(American Optical Company, USA)를 이용한 Wesson card에 의해 40 cm거리에서 수평 주시시 차 검사를 실시하였다. 편광렌즈를 착용시키고 Wesson card를 제시하였을 때 화살표가 적색에 놓이면 ‘주시시차 없음’ 화살표가 적색 색상선을 기준으로 왼쪽의 색상선을 가리키면 ‘내편위’ 오른쪽을 가리키면 ‘외편위’로 사위의 편 위 방향을 정하고 화살표가 가리키는 색상선 마다 Wesson card에 제시되어있는 분 각을 표기하여 주시시차의 양을 기록하였다.
시기능훈련 시간은 총 6회, 1회당 60분 동안의 훈련 을 진행하였으며 시기능훈련 도구 선정은 각 대상자의 양안시기능 평가 결과에 따라 원, 근거리에서 외사위가 존재하고 AC/A비의 비사시성 양안시 이상에 따라서, AC/A 비가 낮고, 원거리보다 근거리에서 외사위가 더 크면 폭주부족, AC/A 비는 정상이고 원거리와 근거리 에서 동일한 크기의 외사위가 존재하면 기본형외사위, AC/A비가 높고 근거리에서보다 원거리에서 외사위가 크면 개산과다로 분류하였다.
대상자의 개인별 시기능훈련에 적합한 시기능훈련 도구 제조사는 Mishawka Indiana USA. Bernell사 이며, 렌즈 플리퍼(lens flipper training), 블록스트링(brock string training), 배럴카드(barrel card training), 어퍼처룰 (aperture rule training), 하트챠트(hart chart rock training), 트라나 그리프(tranaglyph training), 거울입 체경(mirror streoscope training), 프리스페이스 퓨전카 드(free space fusion cards training)이다. 훈련 방법으로 는 각 개인에 적합한 3~4개의 시기능훈련 도구를 선택하여 시기능훈련 목표의 종료점을 기반으로 개인 별 수준에 따라 단계 별로 진행하였다.
폭주부족 그룹의 시기능훈련 1단계에서는 ±2.00 D 렌즈플리퍼, 블록스트링, 배럴카드, 하트챠트 훈련, 2단 계에서는 양성 및 음성융합버전스 훈련으로 트라나그리 프, 거울입체경 훈련, 3단계 훈련은 양성 및 음성융합이 용능력 훈련으로 프리스페이스퓨전 카드로 훈련을 실시 하였다. 기본형외사위 그룹의 시기능훈련 1단계에서는 ±2.00 D 렌즈플리퍼, 블록스트링, 배럴커드, 하트챠트 훈련, 2단계에서는 음성융합버전스 훈련으로 트라나그 리프, 어퍼처룰 훈련, 3단계에서는 양성 및 음성융합이 용능력 훈련으로 프리스페스퓨전 카드 훈련을 실시하였 다. 개산과다 그룹의 시기능훈련 1단계에서는 ±2.00 D 렌즈플리퍼, 블록스트링, 트라나그리프, 하트챠트 훈련, 2단계에서는 근거리에서의 세밀한 융합타깃과 양성 및 음성융합버전스 폭을 향상하기 위해 어퍼쳐룰 훈련, 3단 계에서는 프리스페이스퓨전 카드 훈련을 실시하였다.
2) 시기능훈련 도구와 사용 목적
본 연구에 사용된 시기능훈련 도구에 따른 훈련방법 과 종료점은 다음과 같다.
(1) 렌즈플리퍼
06시표를 제시하고 40 cm거리에서 구면렌즈를 (–2 D)/(+2 D)렌즈를 눈앞 가까이 위치시켜 제한시간 60초 이내에 속도를 내어 반전하며 시표가 선명한 횟수를 기 록하였다.
(2) 블록스트링
적색, 노란색, 녹색의 나무 구슬을 120 cm의 흰 줄에 꿰어 원거리, 중간거리, 가까운 거리에 위치하여 팽팽한 상태의 줄을 코끝에 대고 먼 거리의 구슬을 주시할 때 하나로 보이는지 확인하고 그 구슬을 주시할 때 구슬이 두 개로 보여야 하고 중간 구슬을 주시할 때 줄이 교차 되어 보여야 하고 코와 가까운 구슬을 주시할 때 두 개 의 줄로 보이도록 하면서 10초 동안 융합을 노력하며 동 일 방법으로 반복하여 코에서 5 cm 정도의 구슬을 융합 할 수 있다면 종료점으로 선정하였다.
(3) 배럴카드
배럴카드를 코에 위치시켜 가장 먼 거리의 술통 모양 을 주시하게 하고 술통 모양이 하나로 보이면, 나머지 두 개의 술통 모양은 두 개로 보여야 하고 폭주 및 개산 의 느낌을 인식하도록 하며 코로부터 1인치까지가 종료 점으로 인식하였다.
(4) 거울입체경
융합 자극 타겟을 제 1도에서 제 3도까지 변화 시키 며 훈련의 목적에 따라서 다양한 카드 선택을 하고 기기 의 우측과 좌측에 카드를 놓고 기기에 코를 위치시켜 양 안 단일시를 선명하게 유지 할 수 있으면 천천히 기기를 안쪽과 바깥쪽으로 움직이면서 폭주와 개산의 상태가 되 도록 하고 잠시 다른 곳을 보게 하다가 다시 타겟을 주 시하도록 하는 과정을 반복하면서 폭주는 30프리즘, 개 산은 15프리즘이 종료점으로 선정하였다
(5) 어퍼처룰
폭주훈련은 구경이 하나인 슬라이드를 개산훈련은 구 경이 두 개인 슬라이드를 이용하여 코끝에 어퍼처룰을 위치시키고 ‘2‘라고 표시된 곳에 단일 구경판을 놓고 시 작카드는 2번 카드부터 제시하여 융합된 상태를 보면 주 시 타겟의 선명도와 억제, 깊이 인식에 대해 묻고 10을 셀 때 까지 융합을 유지 시키고 잠시 시선을 다른 곳을 보게 하고 다시 빠르게 융합상태가 되도록 하며 동일 방 법을 여러 번 반복시킨 후 다음 번호의 카드가 출현한 다. 폭주훈련은 단일구경의 슬라이드, 개산훈련은 구경 이 두 개인 슬라이드를 사용하여, 폭주훈련은 12개의 카 드와 개산 훈련은 6개의 카드에 대해서 양안 선명단일시 가 유지되면 종료점으로 선정하였다.
(6) 하트챠트
커다란 문자의 하트챠트를 원거리에 위치시키고 근거 리에 작은 문자의 하트챠트를 40 cm에 위치시켜 한눈을 차폐하고 근거리의 작은 하트챠트의 작은 하트챠트 첫 번째 문자 한 열을 소리 내어 읽도록 한 다음 원거리의 큰 하트챠트의 두 번째 문자열을 소리 내어 읽도록 하여 문자열을 근거리와 원거리로 반복하여 읽도록 하는 방식 으로 반대면 눈도 동일한 방식으로 훈련을 진행하며 20 세 이상의 피검자는 자신의 조절력의 절반에 해당하는 거리에서 근거리 차트 선명하게 볼 수 있으면 종료점으 로 선정하였다.
(7) 트라나그래프
적녹안경을 착용하고 적색과 녹색으로 인쇄 되어있는 슬라이드 두 개를 수평으로 나누어 분리시키면서 폭주와 개산의 요구상태를 발생시키며 폭주는 20~25프리즘, 개산은 10~15프리즘이 종료점으로 선정하였다.
(8) 프리스페이스퓨전 카드
폭주훈련은 가장 적은 버전스의 요구량을 가진 상단 의 타겟을 10초 동안 융합하도록 하고 같은 방법으로 카 드안의 모든 타겟을 몇 분에 걸쳐 반복 훈련을 하며 일 반적으로 개산훈련은 투명카드를 사용하도록 하여 모든 타겟에 융합 할 수 있으면 종료점으로 선정하였다.
3) 통계분석
통계분석은 SPSS version 22(SPSS Inc., Chicago, IL, USA)를 이용하였다. 원, 근거리에 따른 각각의 변 수 간의 관계 및 유의성을 알아보기 위해 시기능훈련 전, 후 외사위 분석과 주시시차 분석에 대응표본 비모수 검정인 Wilcoxon signed rank test를 이용하였고, 유 의수준은 5% 미만(p<0.050)일 때 통계적으로 유의하다 고 판단하였다.
Ⅲ. 결 과
시기능훈련 대상자의 남녀 평균 나이와 굴절 이상에 대 한 평균이 Table 1에 제시되어 있다.
1. 원거리 외사위와 외주시시차
원거리 수평 외사위일 때(n=27명) 시기능훈련 전 평 균 외사위량은 3.07±0.57 Δ이었으나, 시기능훈련 이 후 평균 외사위량이 1.53±0.43 Δ으로 통계적으로 유 의하게 감소하였다(p=0.001, Fig. 2). 또한 Wesson fixation disparity card를 이용한 주시시차 검사에서 시기능훈련 전 평균 주시시차는 6.46±1.40’ 이었으나, 시기능훈련 이후 평균 주시시차 4.80±1.09‘로 유의한 감소를 보였다(p=0.039, Fig. 3).
2. 원거리 외사위와 외주시시차 남녀별 차이
원거리 수평 외사위에서 시기능훈련 전, 후 남녀 (male: 11명, female: 16명)에 따른 평균 외사위 감소 량을 보면 남성의 경우 시기능훈련 전 평균 외사위량은 3.45±1.16 Δ 이었으나, 시기능훈련 이후 평균 외사위 량이 1.50± 0.79 Δ 으로 통계적으로 유의하게 감소하 였다(p=0.046). 또한 여성의 경우 시기능훈련 전 평균 외사위량은 2.81±0.57 Δ 이었으나, 시기능훈련 이후 평균 외사위량이 1.56±0.50 Δ 으로 통계적으로 유의 하게 감소하였다(p=0.005, Fig. 4).
반면 Wesson fixation disparity card를 이용한 주시 시차 검사에서 남성은 시기능훈련 전 평균 주시시차가 10.39±2.71’이었으나, 시기능훈련 이후 평균 주시 시차 6.70±2.29‘로 통계적으로 유의한 감소를 보였다 (p=0.042). 여성의 경우 시기능훈련 전 평균 주시시차가 3.76±1.10’이었고, 시기능훈련 이후 평균 주시시차 3.49±0.89‘ 로 유의한 감소는 없었다(p=0.655, Fig. 5).
3. 근거리 외사위와 외주시시차
근거리 수평 외사위일 때(n=28명) 시기능훈련 전 평 균 외사위량은 7.46±0.77 Δ 이었으나 시기능훈련 이 후 평균 외사위량이 4.89±0.88 Δ 으로 통계적으로 유 의하게 감소하였다(p=0.001, Fig. 6). 또한 Wesson fixation disparity card를 이용한 주시시차 검사에서 시기능훈련 전 평균 주시시차는 5.92±1.15’ 이었으나, 시기능훈련 이후 평균 주시시차 4.17±0.69‘ 로 유의한 감소를 보였다(p=0.033, Fig. 7).
4. 근거리 외사위와 외주시시차 남녀별 차이
근거리 수평 외사위에서 시기능 훈련 전, 후 남녀 (male: 14명, female: 14명)에 따른 평균 외사위 감소 량을 보면 남성의 경우 시기능훈련 전 평균 외사위량은 8.85±1.22 Δ 이었으나, 시기능훈련 이후 평균 외사위 량이 5.50±1.56 Δ 으로 통계적으로 유의하게 감소하 였다(p=0.036). 또한 여성의 경우 시기능훈련 전 평균 외사위량은 6.07±0.83 Δ 이었으나, 시기능훈련 이후 평균 외사위량이 4.28±0.88 Δ 으로 통계적으로 유의 하게 감소하였다(p=0.004, Fig. 8).
반면 Wesson fixation disparity card를 이용한 주시 시차 검사에서 남성은 시기능훈련 전 평균 주시시차가 8.16±1.84’ 이었으나, 시기능훈련 이후 평균 주시시차 4.96±1.03‘ 로 통계적으로 유의한 감소를 보였다(p= 0.031). 여성의 경우 시기능훈련 전 평균 주시시차가 3.68±1.18’ 이었고, 시기능훈련 이후 평균 주시시차 3.37±0.92‘ 로 유의한 감소는 없었다(p=0.655, Fig. 9).
Ⅳ. 고 찰
양안시 이상의 경우 일반적으로 시기능훈련에 의해 빠른 효과를 보이는 것은 양성융합성버전스, 양성상대조 절력, 조절력, 조절용이성 등으로 알려져 있고 특히, 내 사위 보다 외사위 치료법으로 더 유용한 것으로 보고되 고 있다.4,11,19) 편위가 존재하는 다수의 사람에게서 융합 을 제거하는 등의 정상적인 시자극이 방해되었을 때는 안위 정렬이 어긋나 비정상적인 안구운동을 보이지만 정 상 양안 정렬을 유지하는 동안에는 양안 단일시가 가능 하다. 특히 이상망막대응의 경우 망막 비대응점에 결상 되어도 물체가 같은 시방향에 놓여있다고 뇌가 습득하게 된다.17) 한편 굴절교정 수술 후에 나타나는 양안시기능 의 변화를 보면 입체시는 수술 후 1주일 정도 지나면 수 술 전과 비슷한 상태로 회복된다고 하였다.20,21) 따라서 안위 정렬 후에도 정상적인 입체시가 불가능한 경우에는 감각 신경에 문제를 생각할 수 있으므로 감각적 피드백 을 포함한 안구운동 측면의 중요성에 대한 고찰이 필요 하다고 생각된다.
알려진 바와 같이 시피질의 뉴런(neuron)은 retinal receptive field의 크기와 대응된다.22) 따라서 시피질의 초기 단계라고 할 수 있는 수용장(receptive fields)은 1° 이하에서 잘 작용하고 일반적으로 0.5°보다 작은 범위의 시차에도 반응한다.22) 따라서 ±0.25°의 버전스 변화는 임 상적으로 눈에 띄는 양은 아니지만, 입체시에는 손상을 줄 수 있다. 그러나 사위의 경우 일반적인 주시 상태에서 망막 대응 상태가 다를 수 있으므로 정렬 이상을 보일 수 있을 뿐 아니라 다양하게 변할 수도 있다.22-24) 양안시기능을 평가하는 기준은 정상적인 입체시이며 상대적인 거리감을 감지하는 입체시의 능력은 망막시차의 시각으로 표시되고 양안시의 지표로 사용되며 파눔의 영역이 좁으면 입체시가 불량하다고 하였다.25-27) 양안버전스 자극 및 조절에 대한 스트레스 반응으로 눈의 정렬상태 변화 정도를 측정하고 잔영 불일치 상태를 직접 측정하며 동시에 외부 요인으로 발생 되는 버전스 및 조절요구상태를 조정할 수 있는 능력 을 평가하기 위해 주시시차 측정이 중요하다고 판단된 다.28)
본 연구에서 외사위의 시기능훈련 실시 결과, 원거리 및 근거리에서 외사위 감소량은 남녀 모두 시기능훈련 후 유의하게 감소한 반면, 주시시차 변화량에서 남성은 유의한 감소를 보였으나, 여성의 경우 유의미한 감소는 없었다. 즉, 외사위에서 시기능훈련은 여성보다 남성이 주시시차에서 유의미하게 감소되었음을 확인할 수 있었 다. 이와 같은 현상은 남성과 여성의 공간 주파수를 비 교한 실험17,18)에서 여성은 낮은 공간 주파수에 더 높은 감도를 갖는 반면 남성은 높은 공간 주파수에 더 높은 감도를 갖는다는 것을 발견하였다. 또한 여성은 전체 물 체 형태에 대한 정보를 전달하는 낮은 공간 주파수의 사 용을 강조하고 남성은 개별 물체의 미세한 부분을 강조 하는 보다 분리적인 모드를 강조한다고 하였다. 이와 같 이 남성과 여성은 시각적 처리와 관련하여 세상을 다르 게 본다는 것을 합리적으로 추론해 볼 수 있다.
이번 연구의 제한점으로는 남녀 신체크기에 대한 측 정과 시피질의 크기와 관련하여 통합적인 분석을 하지 못한 한계점이 있었으며 향후 후속 연구에서는 성별에 따라 남성에서 외사위와 주시시차가 높은 이유에 대해서 도 추가적인 연구가 필요하다고 생각된다.
Ⅴ. 결 론
본 연구는 시기능훈련 후의 원거리와 근거에서 외사 위량 변화량과 주시시차 향상도를 남녀 성별에 따라 비 교 분석하였다. 총 6회 차의 시기능훈련 프로그램으로 외사위의 프리즘 양을 감소시키는 유의미한 결과가 나타 났으며 외사위의 시기능훈련은 남녀 성별에 따라 주시시 차에 영향을 주는 것으로 확인하였다.
원거리에서 외사위 감소량은 남녀 모두 시기능훈련 후 유의하게 감소하였다. 반면, 주시시차 변화량에서 남 성은 유의한 감소를 보였으나, 여성의 경우 유의미한 감 소는 없었다. 근거리에서도 원거리와 마찬가지로 시기능 훈련 후 남녀 모두 외사위가 유의하게 감소하였다. 반 면, 주시시차 검사에서 남성은 유의한 감소를 보였으나, 여성의 경우 유의미한 감소는 없었다. 즉, 남녀 성별에 따른 외사위 시기능훈련의 주시시차 양은 여성보다 남성 이 주시시차에서 유의미하게 감소되었음을 확인할 수 있 었다. 본 연구를 통해 성별에 따른 시기능훈련 차이를 발견 할 수 있었으며, 이를 바탕으로 임상에서 시기능훈 련을 진행할 때 성별에 대한 차별적인 부분을 감안하여 시기능훈련을 실시한다면 보다 효율적인 훈련 효과를 볼 수 있을 것으로 기대한다.
