Ⅰ. 서 론
각막 또는 수정체의 모양과 밀접한 관련이 있는 굴절 이상인 난시는 오랫동안 시력과 눈 건강에 영향을 미치 는 중요한 요인으로 인식되어왔다. 임상적으로 측정 가 능한 소량의 난시는 매우 흔하게 발생하며, 성인 인구의 약 60% 이상이 0.25 D 이상의 안구 난시가 있는 것으로 보고되고 있다.1,2) 인구의 난시 유병률 추정치는 사용된 난시의 정의에 따라 달라지고, 인구의 연령과 인종 등 다양한 요인에 영향을 받는 것으로 알려져 있다.3-5) 일 반적으로 굴절성 난시는 각막 굴절면의 토릭형에 따른 곡률의 차이에서 기인하고 있다.6,7) 난시를 교정하지 않 으면 원거리 및 근거리에서 시력의 질에 영향을 주며, 독서, 컴퓨터 작업 및 운전과 같은 일상적인 업무를 수 행하는 데 상당히 기능적인 시각적 영향을 미칠 수 있 다. 특히 가까운 거리에서 시야가 흐릿하거나 왜곡될 수 있다.8) 이론적으로 난시안의 광학적 특성의 변화는 안구 정렬의 안정 상태에 영향을 미칠 수 있으며 잠재적으로 눈의 피로, 두통, 흐린 시력과 같은 증상이 나타날 수 있 다.9-11)
대부분의 사람은 두 눈이 주시점을 향하지 않을 때 발 생하는 사시가 없더라도 한쪽 눈을 가렸을 때와 같이 적 절한 융합 자극이 없을 때 두 눈이 주시점을 향하지 않 고 눈의 정렬이 어긋나는 경향을 보일 수 있다. 이러한 경향을 사위라고 한다.12) 사위는 융합반사가 이완되거나 중단되었을 때만 명백하게 드러나는 눈의 잠재적인 정렬 불균형 상태로 안구 시스템의 시각적인 측면과 운동적인 측면 사이의 동적 상호 작용을 이해하는 데 중요한 역할 을 한다. 일부 연구에 따르면 나이, 성별, 인종과 같은 요인이 사위와 관련성이 있었고,13-15) 사위는 증상이 없 는 경우가 많지만 때로는 복시, 두통, 흐린 시력, 피로와 같은 증상을 유발할 수 있다.16)
난시가 시력 및 광학적 교정에 미치는 영향은 광범위 하게 연구되어 많은 문헌이 있지만, 양안시에서 특히 사 위와 관련하여 난시의 잠재적인 영향은 여전히 많은 관 심의 연구 영역으로 남아있다. 난시와 사위를 각각 독립 적으로 다루는 연구 문헌이 늘어나고 있음에도 불구하 고, 이들 사이의 관계는 복잡하고 다면적이어서 난시와 사위 사이의 미묘한 상호 작용을 이해하는 데는 여전히 쉽지 않다.
따라서 본 연구에서는 임상 데이터를 통하여 난시의 양이 사위에 미치는 영향을 분석하고, 난시와 관련된 시 각적 불편함의 진단 및 관리에 영향을 미칠 수 있는 개 인의 양안시 이상(anomalies)에 대한 이해를 넓히는 데 도움이 되고자 하였다.
Ⅱ. 대상 및 방법
1. 연구 대상
본 연구 취지에 동의한 20~40대 성인 중에서 시력에 영향을 미칠 수 있는 안과 질환 및 전신 질환이 없고 각 막굴절교정 수술을 하지 않았으며 난시량이 1.00 D 이 상이면서 원용 양안 교정시력이 0.8(20/25) 이상을 만 족하는 경우 대상자에 포함했다.
2. 연구 방법
대상자의 원거리 및 근거리 굴절검사, 폭주근점, 조절 근점, 원거리와 근거리의 수평 및 수직 사위량을 측정하 여 분석하였다.
1) 검사 방법
첫 번째 검사는 원거리 굴절검사로 I-Profilerplus (Zeiss, Berlin, Germany) 기기를 사용하여 타각적 방 법으로 굴절이상을 측정한 후, 포롭터(VT-SE, Topcon, Tokyo, Japan)를 이용하여 6 m 거리에서 자각적 굴절 검사를 시행하였다. 완전 교정 후 최고 교정시력을 확인한 굴절검사 값의 등가구면굴절력(SE: spherical equivalent) 을 분석에 이용하였다.
두 번째 검사는 조절근점 및 폭주근점 측정으로 원거 리 굴절검사를 통한 완전 교정상태에서 조절근점은 근거 리 시표를 이용하여 푸쉬업 검사로 측정한 후 폭주근점 검사를 시행하였다. 폭주근점은 주시시표를 이용하여 상 이 두 개로 분리되는 분리점과 분리된 상이 다시 하나로 보이는 회복점을 측정하였다. 조절근점은 양안 기준으로 측정하였고, 조절근점과 폭주근점의 결과값은 3회 반복 측정한 평균값을 사용하였다.
세 번째 검사는 원거리 및 근거리 사위량 측정으로 원 거리 완전 교정상태에서 6 m와 40 cm 거리 각각에서 원거리용과 근거리용 토링톤 시표(torrington chart)를 이용하여 수평 및 수직 사위검사를 시행하였다. 근용 교 정이 필요한 대상자는 근거리 사위검사 시행 시 근거리 완전 교정상태에서 검사하였고, 사위량은 3번 측정한 평 균값을 사용하였다.
2) 자료 분석
측정값에 대한 분석은 통계프로그램 SPSS version 21.0(SPSS Inc., Chicago, IL, USA)을 사용하였으 며, 굴절이상에 따른 폭주근점 및 조절근점과 원거리 및 근거리 사위의 상관관계는 피어슨 상관관계(pearson correlation)를 사용하여 분석하였다. 본 연구의 데이터 분석 결과의 통계적 유의수준은 p < 0.050로 판단하였다.
Ⅲ. 결과 및 고찰
1. 대상자
본 연구의 대상자는 남자 14명과 여자 16명으로 총 30명이 참여하였고, 대상자의 평균 연령은 31.25±10.21 세였다. 원용 등가구면굴절력(SE), 폭주근점 및 조절근 점, 원거리 및 근거리 사위량 각각의 측정값은 성별에 따라 유의한 차이가 나타나지 않아 성별을 구별하지 않 고 분석하였다. 본 연구 대상자의 굴절이상은 모두 근시 성 난시안으로 평균 구면굴절력은 –3.08±1.92 D, 원주 굴절력은 –2.36±0.80 D이었고, SE는 -3.68±1.88 D 였다. 또한, 폭주근점과 조절근점의 평균값은 각각 6.67±0.94 와 9.60±0.76 cm로 나타났다(Table 1).
2. 폭주근점 및 조절근점과 굴절이상도의 관계
조절근점의 평균값은 Morgan의 표준값과 비교하였 을 때 비슷한 결과를 보였으며,17,18) 폭주근점의 평균값 은 폭주근점이 8 cm 이내이면 정상으로 판단하는 기준 에 의하여 평가하였다.19) 따라서 본 연구에서 모든 대상 자의 폭주근점은 정상범위에 있었으며, 조절근점 또한 모든 대상자에서 나이에 따른 정상범위에 있었다. 폭주 근점과 구면굴절력, 원주굴절력 및 등가구면굴절력 사이 에 유의한 상관관계가 없었으며(r=-0.101, p=0.233; r=-0.122, p=0.203; r=-0.126, p=0.201), 조절근점 과 이들 굴절력과의 사이에서도 관련성은 나타나지 않았 다(r=0.208, p=0.098; r=0.211, p=0.090; r=0.233, p=0.088). 인구 기반의 폭넓은 연령대 (10대~80대)을 대상으로 폭주근점을 측정한 연구에 따르면, 나이가 증 가할수록 폭주근점은 증가하였고, 성별과 고령이 폭주근 점 사이에서 유의미한 연관성이 있는 요인으로 나타났 다. 반면에 폭주근점과 등가구면굴절력 사이의 상관관계 는 없는 것으로 나타났다.20) 또 다른 젊은 성인을 대상 으로 한 연구에서, 나이가 증가할수록 조절근점은 증가 하였고, 원시안은 조절근점이 근시안 및 정시안보다 낮 게 나타났으며, 조절근점과 굴절이상 상태 사이에서는 유의미한 상관성이 있었다.21) 나이는 폭주근점과 조절근 점에 가장 큰 영향을 미치는 요인으로 연령에 따라 폭주 근점과 조절근점이 크게 달라진다.20-22)
3. 원거리 및 근거리 사위와 굴절이상도의 상관성
원거리에서 측정한 평균 수평 사위량은 3.37±2.77 △였 고, 수직 사위량은 1.37±1.27 △으로 나타났다(Table 2). 대상자 전체에서 구면굴절력은 원거리 수평사위(r=0.054, p=0.775) 및 수직사위 (r=-0.345, p=0.062)와 유의한 상관관계가 없는 것으로 나타났다. 난시의 굴절이상은 원거 리 수평사위와 유의미한 상관관계는 발견되지 않았지만 (r=0.275, p=0.141), 원거리 수직사위와 상관관계가 나타 났고(r=-0.857, p < 0.001), 원거리 수직사위는 난시의 양 이 증가할수록 사위량도 증가하였다(Fig. 1). 또한, 등가구 면굴절력은 원거리 수평사위와 유의한 상관관계가 없었지만 (r=0.153, p=0.418), 원거리 수직사위는 등가구면굴절력 이 마이너스(-) 방향으로 증가할수록 사위량도 증가하는 것으로 나타났다(r=-0.630, p < 0.001)(Fig. 1). 등가구면 굴절력과 수직사위와의 상관성이 나타난 결과는 원주굴절력 에 영향을 받은 것으로 생각된다.
근거리에서 측정한 평균 수평 사위량은 4.17±2.59 △ 였고, 수직 사위량은 1.57±1.21 △이었다. 원거리에서 측정한 사위량과 근거리에서 측정한 사위량을 비교하면, 근거리 수평 사위량 및 수직 사위량이 원거리에서 측정한 각각의 사위량과 비교하여 유의하게 증가하였다(Table 2). 대상자 전체에서 구면굴절력은 근거리에서 측정한 수 평사위(r=0.023, p=0.904) 및 수직사위(r=-0.346, p=0.061)와 연관성이 없었다. 난시의 굴절이상은 근거리 수평사위와 유의한 상관성을 발견할 수 없었지만(r=0.189, p=0.318), 근거리 수직사위와 유의한 상관관계가 나타났 고(r=-0.825, p < 0.001), 근거리 수직사위는 난시의 양이 증가할수록 사위량도 증가하였다(Fig. 2). 등가구면굴절 력 또한 근거리에서 측정한 수평사위와 상관성이 없는 반 면(r=0.093, p=0.626), 근거리 수직사위는 등가구면굴절 력이 마이너스(-) 방향으로 증가할수록 사위량이 증가하 는 것으로 나타났다(r=-0.618, p < 0.001)(Fig. 2). 이와 같은 결과는 원거리 수직사위와 마찬가지로 등가구면굴절 력이 원주굴절력의 영향을 받은 것으로 생각한다.
굴절이상과 사위와의 관계를 조사한 많은 연구들은 대부분 어린이를 대상으로 하였고, 성인을 대상으로 사 위와 굴절이상과의 관계를 보고한 연구는 많지 않다. 성 인 기준으로 일반적인 원거리 주시물체에 대한 평균 외 사위량은 0~1 △, 40 cm의 주시거리에서 평균 외사위 량은 3~5 △ 정도 나타나는 것으로 알려져 있다.17,23-25) Chen 등26)에 의해 젊은 성인을 대상으로 근거리 및 중 간거리를 포함하는 다양한 주시거리에서 사위를 측정한 결과, 사위의 종류와 관계없이 사위량은 주시거리가 증 가하면서 정위 위치로 갈수록 감소하였고, 정시안과 근 시안 사이에서 주시거리에 따른 사위량은 유의미한 차이 는 나타나지 않았다. 또한, 광범위한 연령대(15~78세) 를 대상으로 원거리 수평 및 수직사위를 측정하고 근시, 원시, 정시와의 상관관계를 조사한 연구에서도 원거리 사위는 이들의 굴절이상 상태 또는 나이와 연관성을 발 견하지 못하였다.27)
본 연구의 대상자는 모두 근시성 난시안으로써 난시와 수직사위 사이에 관련이 있는 것으로 나타났고, 난시의 양 이 많을수록 난시와 수직사위와의 상관관계가 더 강하게 나타났다. 현재, 난시와 수직사위 사이의 상관성을 연구한 결과는 매우 미미한 실정이다. 일부 연구에 의하면, 난시와 수직사위는 깊이 인식에 문제를 일으킬 수 있으며 이러한 원인으로 눈의 피로, 두통 및 현기증을 유발할 수 있다고 하였다.28-30) Armarnik 등31)에 의한 양안시 관련 연구 결과에서는, 정시안이 가장 좋은 시력과 가장 좋은 입체시 를 달성하는 반면, 난시 및 고도 원시는 최대 교정시력의 저하와 상관관계가 있었고, 근시 그룹에서 외사위의 유병 률이 제일 높게 나타났고, 외사위의 경우는 입체시와 관련 이 없는 것으로 나타났다.
오랫동안 난시와 사위는 별개의 문제로 여겨왔지만, 난 시와 수직사위 사이의 상관관계가 나타난 본 연구의 결과 는 난시가 수직사위 발병의 위험 요소일 수도 있음을 시사 한다, 그러나 난시가 사위를 유발하는 정확한 메커니즘은 완전히 이해되지 않고 있는 것도 사실이다. 그런데도 가능 한 설명 첫 번째는 난시로 인해 망막 상이 흐려지거나 왜곡 되어 적절한 눈 정렬을 유지하는 데 어려움을 겪을 수 있다 는 것이다. 또한 난시는 눈의 조절 반응에 변화를 일으킬 수 있으며, 이러한 상태에 더 취약한 개인의 경우 사위의 발병으로 이어질 수 있다는 것이다. 두 번째 설명은 난시 축의 방향성으로 미교정된 난시의 굴절이상은 시각적 기능 이상으로 판단할 수 있고, 이로 인해 비정상적인 머리 자세 (이상두위, abnormal head posture)가 초래될 수 있 다.32,33) 반복적으로 지속되는 이상두위는 양안시 이상으 로 이어질 수 있고, 양안시 이상을 판단하는 이상두위 는 보상적인 머리 자세(보상두위, compensatory head posture) 현상으로 외안근의 기능 이상을 초래하여 사시와 사위에 영향을 미칠 수 있다는 것이다.34) Rowe33)의 연구 에서는 난시안에서 이상두위로 인한 수직 사위의 가능성을 제시하였다. 따라서 정확하게 피팅하지 않은 안경을 착용 한 상태에서 습관적인 머리 기울임으로도 수직 및 수평사 위가 유발될 가능성을 고려하면 안경은 얼굴에 정확하게 피팅되어야 한다.
앞에서 언급한 바와 같이 난시와 사위의 증상에는 공 통적으로 두통이 포함되어 있다. 안구 통증 및 두통은 급성 녹내장, 후공막염 또는 시신경염과 같은 특정 눈 질환과 관련이 있을 수 있다는 것은 잘 알려져 있다.35) 그러나 임상에서 교정되지 않은 굴절이상이 두통의 원인 이 될 수 있다는 확신을 적용하기는 쉽지 않다. 국제 두 통 학회(International Headache Society)에서 정의한 굴절이상과 관련된 두통 진단 기준은 다음과 같이 제시 하고 있다: 1. 원시 또는 난시와 같은 굴절이상이 교정 되지 않았거나 잘못 교정된 경우, 2. 전두부 및 눈 자체 의 경미한 두통, 3. 기상 시 통증이 없고 시력이 손상된 거리 또는 각도에서 장시간 시각 작업을 할 때 악화되는 경우이다.36) 선행 연구에 따르면 어린이와 성인 모두에 서 교정되지 않은 굴절이상과 두통 사이에 관련성이 있 다고 밝히면서 적절한 굴절 평가를 포함한 안과적 평가 에서 치료 가능한 두통을 식별할 수 있는 것이 중요하다 고 언급하고 있다.9,37-39)
난시와 사위 사이의 관계를 이해하는 것은 여러 가지 이유로 임상에서 중요하다. 사위는 증상이 없을 수도 있 지만, 잘 통제되지 않는 사위는 복시, 안구 통증, 흐릿한 시력, 어지러움, 피로감, 두통 등을 유발할 수 있다.40) 특히, 수직사위는 현기증, 메스꺼움, 어지러움, 목과 어 깨의 통증, 빛에 대한 민감성, 두통, 독서 장애 등 다양 한 증상을 유발할 수 있고,41-43) 수직사위의 또 다른 증 상으로는 수직복시, 멀미, 또는 사람이 많은 곳이나 백 화점에 있을 때 불안감을 느낄 수도 있다.44,45) 또한, 난 시가 있는 일부 개인이 두통, 눈의 피로, 집중력 저하와 같은 증상을 경험하는 이유를 설명하는 데 도움이 될 수 있다.
원거리와 근거리의 수평사위 및 수직사위와 굴절이상 도의 관계를 보고한 연구는 미미한 실정이었으나 본 연 구 결과에서 원거리 및 근거리 수직사위는 난시량에 의 해 영향을 받는다는 사실을 확인할 수 있었다. 본 연구 의 결과는 임상에서 여러 가지 의미를 가진다고 생각한 다. 첫째, 시력 문제가 있는 경우 난시와 수직사위를 모 두 평가하는 것이 중요하다. 둘째, 이러한 상태 중 하나 에 대한 치료가 다른 상태도 개선할 수 있을 것으로 생 각한다. 예를 들면, 난시에 대한 적절한 교정은 수직 사 위와 관련된 증상 완화에 긍정적인 영향을 미칠 수 있을 것으로 기대한다. 정확한 기전의 이해와 관계없이 난시 와 사위 사이의 연관성은 시력 문제가 있는 환자를 평가 할 때 난시와 사위의 두 가지 조건을 모두 고려하여 진 단하고 적절한 교정 및 치료하면 시력 문제를 예방하고 전반적인 눈 건강을 개선하는 데 도움이 될 수 있을 것 이다.
본 연구에서는 소수의 성인을 대상으로 난시의 양과 수직사위 사이에 유의미한 상관관계를 관찰했지만, 연구 설계의 단면적 특성으로 인하여 인과관계를 추론하기는 어렵다. 향후 연구에서는 다양한 집단의 종단적 연구를 통하여 난시와 사위 사이의 인과관계를 잘 이해하기 위 해 다른 안구의 매개변수와 잠재적 혼란 요인의 역할을 조사하면 이러한 관계를 보다 포괄적으로 이해할 수 있 을 것으로 생각한다.
Ⅳ. 결 론
20~40대를 대상으로 한 본 연구 결과에서 원거리와 근거리의 수직사위는 난시의 양에 영향을 받는 것으로 나타났다.
