Ⅰ. 서 론

약시는 소아에서 대표적인 시기능 이상으로 조기 발견 시 예후가 양호하다. 중요한 시기(critical period)에 적절한 개입이 이루어지면 신경가소성(neuroplasticity)을 통해 정상 시력 회복이 가능하다. 반면 학령기 이후 발견 시 치료 반응이 떨어지고 학습 성취 저하 및 사회·경제적 비용 증가로 이어진다.^1-3) 국내 영유아 시력 검진은 보건복지부 고시와 국민건강보험공단 매뉴얼을 근거로 운영되나, 실제 현장에서는 문진과 관찰 중심으로 단순화되어 있으며, 단안 시력검사의 표준화, 품질보증(QA), 전산화 기반의 폐루프(closed-loop) 관리 체계가 부족하다.^4,5) 최근(2023–2024년) 고시와 지침이 개정되었으나, 여전히 일부 항목의 보완에 그쳐 국제 기준과의 구조적 격차가 존재한다. 아울러 국내 법령·해석은 안경사의 직무 범위를 제약(예: 검사기기 사용 제한, 6세 이하 검사 배제 등)하여 검사 주체에서 안경사를 사실상 배제하는 구조를 낳고 있다.

반면 국제적으로는 과학적 근거에 기반한 표준이 확립되어 있다. USPSTF는 3–5세 아동 검진을 권고하고,⁶⁾ AAPOS/AAO PPP는 단안 시력 외에 Hirschberg, cover/uncover, 입체시, Bruckner 등을 포함하며, 36개월 미만에는 기기 기반 검사를 병행한다.⁷⁾ 영국 UK NSC는 전국 단일 표준으로 4–5세 검진을 시행하고,⁸⁾ 호주 StEPS는 높은 제공률과 참여율을 기록하였다.⁹⁾ WHO는 표준화·접근성·형평성·QA를 강조한다.¹⁰⁾

이에 본 연구는 국내의 시력 관련 영유아 검사 제도의 구조적 한계를 규명하고, 국제 기준과의 비교를 통해 제도 개선을 위한 정책적 대안을 제시하고자 한다.

Ⅱ. 대상 및 방법

본 연구는 국내·외 영유아 시력검진 제도의 구조와 검사 주체 운용을 비교·분석한 문헌고찰이다. 국내 자료로는 보건복지부 고시, 국민건강보험공단 영유아 건강검진 매뉴얼, ^「의료법_」, ^「의료기사 등에 관한 법률_」, 2016년 실태조사 보고서를 포함하였다.^4,5) 또한 최신성 확보를 위해 보건복지부·국민건강보험공단의 2023–2024년 개정·행정예고를 추가 검토하였다.^11,12) 국제 자료로는 USPSTF 권고,⁶⁾ AAPOS/AAO PPP,⁷⁾ UK NSC,⁸⁾ StEPS,⁹⁾ WHO 보고서¹⁰⁾를 포함하였다.

분석 항목은 대상 연령, 검사 항목 구성, 의뢰 기준, 검사 주체(예: optometrist/orthoptist 포함 여부), QA 체계, 추적(폐루프) 관리 방식 등이다. 검색은 PubMed, KCI, RISS, Google Scholar에서 ‘vision screening’, ‘preschool children’, ‘amblyopia’, ‘Korea’, ‘optometrist’ 를 사용하였다. 선별 기준은 (1) 영유아(0–6세) 대상, (2) 제도·정책 분석 포함, (3) 국·영문 문헌으로 제한하였다(2010년 이후 우선 포함).

Ⅲ. 결 과

1. 국내 영유아 시력검진 현황

전국 아동의 74.4%가 시력검진 경험이 있었고, 44.8%가 시력저하 판정을 받았다.⁵⁾ 첫 검진이 7세 이후인 경우 약시 위험이 7.43배(odds ratio) 높았다. 이러한 배경에서 7세 이후 첫 검진은 약시 위험을 유의하게 높인다는 점이 국외 평가에서도 보고 되어 조기 검진의 중요성을 뒷받침한다.¹³⁾ 그럼에도 현행 제도는 문진·관찰 중심, 단안 시력검사 표준화 미흡, QA·데이터 공개 부재로 성과 평가와 개선이 어려웠다.^4,5) 한편, 최근 2023–2024년 개정은 전산화된 데이터 관리·추적 강화 등을 강조하고 있지만, 검사 항목 다양성 및 안경사 제도적 참여 문제는 여전히 남아 있었다.^11,12)

2. 해외 권고안 및 프로그램 특징

해외의 경우 권고안과 프로그램을 통해 연령별·항목별로 표준화된 검진이 이루어지고 있었다. 미국 USPSTF는 3–5세 아동을 대상으로 시력검진을 권고하며, 특히 36개월 미만 아동에게는 기기 기반 검사의 도입을 강조하였다.⁶⁾ AAPOS/AAO PPP는 LEA 또는 HOTV 차트를 활용한 단안 시력검사와 함께 Hirschberg 검사, cover/uncover 검사, Bruckner 검사, 입체시 검사 등을 포함할 것을 권하였으며, 협조가 어려운 아동의 경우 기기 기반 검사를 병행하도록 하였다.⁷⁾ 영국 UK NSC는 4–5세 아동을 대상으로 단일 시력검사를 전국적으로 시행하여 표준화와 형평성을 확보하였으며, 0.2 logMAR를 의뢰 기준으로 설정하였다.⁸⁾ 호주의 StEPS 프로그램은 2009년부터 2016년까지 전체 아동의 96.4%에게 검진 기회를 제공하였으며, 실제 참여율은 75.6%에 달했다. 또한 미참여 아동을 대상으로 보충 클리닉을 운영하여 검진의 형평성을 보완하였다.⁹⁾ 세계보건기구 역시 국가 단위의 시력검진 표준화, 접근성 확보, QA 지표의 정례적 공개를 강조하였다¹⁰⁾(Table 2).

또한 영국 평가연구와 전향적 분석은 조기검진의 임상적 효과를 제시하였고,^13,14) 시력표 단독 검진의 한계(굴절이상 선별의 신뢰성 문제)도 지적되었다.^15,16) 비교 임상(VIP) 연구는 다양한 선별검사의 성능을 제시하여 검사 조합의 중요성을 시사하였고,¹⁷⁾ 체계적 근거고찰(AHRQ)은 1–5세 선별의 유효성을 업데이트하였다.¹⁸⁾ 더불어 경제성 평가는 조기 개입의 비용-효과성을 반복적으로 입증하였다.¹⁶⁾

3. 국내외 비교 분석을 통한 주요 결과

첫째, 국내는 주로 48–60개월 아동을 대상으로 하는 반면, 해외에서는 36개월 미만 아동을 위한 기기 기반 검사를 도입하여 조기 발견을 강화하였다.

둘째, 해외에서는 단안 시력검사 외에도 Hirschberg, cover/uncover, Bruckner, 입체시 검사 등이 포함되었고, 영유아 대상 포토스크리너 자동굴절계 등이 활용되었다. 이는 약시, 사시, 조절 이상, 양안시 기능 저하 등을 조기 발견하는 데 중요한 역할을 하였다.^1-3,6-10)

셋째, 국제적 의뢰 기준은 logMAR 0.2–0.3 이상의 시력저하, 양안 시력 차이 두 줄 이상, 입체시 실패, 정렬 이상 등이었으나, 국내는 통일된 기준이 마련되지 않았다.

넷째, 호주의 StEPS는 제공률 96.4%, 참여율 75.6%로 높은 성과를 보였으나, 국내는 경험률이 74.4%에 그쳤으며, 추적 관리 지표가 부족하였다.^9,12) 서구 국가들의 프로그램 외에도, 일본과 대만 등 아시아 국가에서도 취학 전 아동 시력검진 제도가 운영되고 있으며, 일본은 국가 학교 보건 프로그램의 일환으로 3–6세 아동을 대상으로 시력검진을 실시하고, 단안 시력검사, 입체시 검사, 안구 정렬 검사를 표준 항목에 포함하고 있다. 의뢰 기준은 일반적으로 0.3 logMAR이며, 입학 전 건강검진과 연계되어 거의 전수 아동을 대상으로 시행되는 것이 특징이다.^19,20) 대만은 3–5세 아동을 대상으로한 정부 지원 시력 검진 프로그램을 운영하며, 이 과정에서 안경사가 핵심적인 역할을 담당한다. 검사항목에는 단안 시력검사와 입체 시 검사가 포함되며, 의뢰 기준은 0.2–0.3 logMAR로 설정되어 있다.^21,22) 특히 대만의 제도는 안경사의 제도적 참여가 보장된다는 점에서, 제도적으로 안경사가 배제된 한국과 뚜렷한 대조를 이룬다(Table 2).

다섯째, 국내 영유아검사 시력관련 검사 진행은 간호사·간호조무사가 주로 검사를 담당하고 시력전문가인 안경사는 제도적으로 배제된 반면, 대표적으로 미국·영국·호주는 검안사(optometrist)와 사시·약시 재활 전문가(orthoptist) 등을 주요 검사자로 포함하여 정확성과 신뢰성을 확보하였다.

여섯째, 해외는 정기적인 QA 지표 수집 및 공개, 전산화된 재검–의뢰–치료–회신 체계가 구축된 반면, 국내는 이러한 체계가 부족하여 관리의 연속성과 효율성이 떨어졌다(Fig. 1).

Ⅳ. 고 찰

본 연구는 국내 영유아 시력검진 제도의 구조적 한계로 검사 항목의 비표준화, 전문 인력 배제, QA 및 전산화된 관리 체계의 미비 등을 확인하였다. 이를 개선하기 위해 다음과 같은 정책적 접근이 요구된다.

첫째, 검사항목의 단순화 문제이다. 해외는 단안 시력검사 외에도 Hirschberg, cover/uncover, Bruckner, 입체시 검사를 포함하여 약시·사시·양안시 이상을 조기에 발견하고 있다.^1,3-7) 국내는 문진과 관찰 중심에 머물러, 실제 발견률이 낮고 치료 개입의 골든타임을 놓칠 가능성이 크다.¹³⁾

둘째, 전문 인력 배제의 문제이다. 해외는 검안사(optometrist)와 사시·약시 재활 전문가(orthoptist)를 포함하여 전문성을 제도적으로 보장하고 있지만, 국내는 안경사가 법적으로 배제되어 있으며, 이는 시력검사의 정확성과 신뢰성 확보에 걸림돌이 된다. 특히 안경사의 검영기(skiascope) 사용 제한, 6세 이하 아동 검사 금지 등은 국제적 기준과 괴리된 조치이지만, 제도는 여전히 개선되지 않고 있는 실정이다.^23,24)

셋째, QA 및 폐루프(closed-loop) 관리의 부재이다. 해외의 StEPS 프로그램은 QA 지표의 정례적 공개와 보충 클리닉 운영으로 높은 참여율을 유지했으며, 영국 NSC는 전국 단위의 표준화로 형평성을 확보하였다.^{4,5,8-10,14,15)} 국내는 QA 체계가 사실상 부재하여, 재검–의뢰–치료–회신으로 이어지는 관리 연속성이 확보되지 못하고 있다. 이는 단순한 행정 문제를 넘어 보건 불평등을 심화시키는 원인이 될 수 있다.

넷째, 사회경제적 파급효과다. 조기 발견 실패는 학습 능력 저하, 생산성 손실, 장기적 의료비 증가로 이어진다.¹⁶⁾ 반대로 해외 연구는 조기 개입이 비용 대비 효과적이라는 점을 반복적으로 입증하였다.^14-17) 이는 영유아 시력검진이 단순한 의료적 개입이 아닌, 사회적 투자라는 사실을 강조한다. 따라서 국내 제도의 개선은 단순히 직역 확대 차원의 논의가 아니라, 국민 안보건 향상, 공중보건 형평성 제고, 사회경제적 비용 절감이라는 다층적 효과를 가져오는 필수 과제임을 본 연구를 통해 확인하였다.

한국형 개선 모델은 단순한 항목 확충과 제도 개선에 그치지 않고, “도입–정착–안정”의 3단계 발전 과정을 거쳐야 한다.

첫 단계인 도입기에서는 36개월 이하의 기기 기반 검사 확대와 48-60개월 아동의 검사 항목의 표준화를 우선적으로 시행하여 제도의 기반을 마련해야 한다.

두 번째 정착기에서는 안경사를 포함한 전문 인력의 참여를 제도적으로 보장하고, 전국 단일 의뢰 기준과 QA 체계를 운영하며, 보건소 및 학교 기반 프로그램으로 확대 적용해야 한다.

마지막 안정기에서는 검진-의뢰-치료-회신의 전산화된 폐루프(closed-loop) 관리체계를 완비하고, 비용-효과성 분석과 장기적 사회·경제적 효과 평가를 통해 제도가 국가 보건의료 체계에 안정적으로 통합되도록 해야 한다.

이러한 단계적 접근은 단순한 제도 보완을 넘어, 한국의 영유아 시력검진 제도를 국제적 수준으로 끌어올리는 실질적이고 지속가능한 방안이 될 것이다(Fig. 2).

본 연구는 문헌 고찰을 기반으로 하여 실제 임상 데이터를 포함하지 못하였다는 한계를 가지고 있어, 후속 연구에서 2022–2023년 NHIS 자료를 이용해 조기발견률·추적률·치료율을 정량 비교할 계획이다.

Ⅴ. 결 론

국내 영유아 시력검진은 표준화 부족, 핵심 시기능 항목 부재, QA·폐루프 미비, 전문 인력 배제, 법·제도 제약 등 구조적 한계를 보인다. 개선을 위해 (1) 48–60개월 단안 시력 표준화, (2) <36개월 기기 기반 검사 확대, (3) Hirschberg·cover/uncover·Bruckner·입체시 도입, (4) 전국 단일 의뢰 기준, (5) QA·폐루프 확립, (6) 안경사 제도적 참여가 필요하다. 이는 조기 발견률 향상과 사회경제적 비용 절감, 국민 안보건 제고에 기여할 것으로 기대된다.