Ⅰ. 서 론
최근의 백내장 수술은 단순한 시력 회복 절차에서 벗어나, 노안 교정을 포함한 시기능 향상의 기회로 발전하고 있다. 다초점 인공수정체(Intraocular Lens, IOL)는 이러한 변화의 핵심 기술로 망막에 들어오는 빛을 재분해하여 원거리, 중간거리, 근거리 등 다양한 거리에서 유용한 초점을 제공함으로써 안경 의존도를 줄이는 것을 목표로 한다. 현재 개발되고 있는 다초점 IOL은 이중초점, 삼중초점, 그리고 초점심도 확산형(extended depth of focus, EDOF) 설계까지 다양하게 존재하며, 이러한 종류의 IOL은 광학적 원리, 빛의 분배, 동공 크기의 의존성, 대비감도 감소, 눈부심(glare) 또는 빛 번짐(halo) 등의 발생 정도에 따라 차이를 보이고 있다.1-3)
다초점 IOL의 광학 설계에는 주로 굴절성(Refractive)과 회절성(Diffractive) 다초점 IOL 방식이 사용되고 있다. 굴절성 다초점 IOL은 동심원 형태의 여러 굴절 영역 또는 비대칭 형태의 굴절 영역을 이용해 서로 다른 초점을 만들어 낸다. 이러한 렌즈는 동공 크기와 중심 정렬에 영향을 많이 받으며, 특히 비대칭 디자인의 경우 중심 이탈이나 기울어짐에 취약해 상의 질 저하를 초래할 수 있다.2,4-6) 반면에 회절성 다초점 IOL은 회절격자 구조를 이용하여 빛을 분할하여 다초점을 형성한다. 회절형 렌즈는 일반적으로 동공 크기에 덜 의존하고 빛의 분배가 일정하며, 원거리, 중간거리 및 근거리 시력을 균형 있게 확보하고 빛 번짐의 강도를 조절하도록 설계된다.1-3,7-9)
두 방식의 IOL 특성을 비교한 임상 연구 결과에 의하면, 회절성 다초점 IOL은 근거리 시력 확보에 유리한 반면, 굴절성 다초점 IOL은 원거리 시력에서 우수한 결과를 보이는 것으로 보고되었고, 중간거리 시력은 두 설계 방식 간에 큰 차이가 없는 것으로 나타났다.10,11) 대부분 회절형 기반의 다초점 IOL 렌즈는 동공 의존도가 낮고 근거리 시력이 강점이며, 삼중초점 및 EDOF 설계는 중간거리 시력 향상에도 효과적인 것으로 보고되고 있다.3) 이러한 두 설계의 명확한 성능 차이에도 불구하고 모든 다초점 IOL은 빛을 분할하기 때문에 명소시에서 대비감도 저하와 눈부심 및 빛 번짐 현상의 불편함을 경험하게 된다.1,3,12-14) 회절성 다초점 IOL에서 회절링 패턴 자체가 망막 위에 잔상을 만들어 눈부심이나 빛 번짐 현상을 일으켜 특히 야간 운전 시 문제가 될 수도 있고, 중간 거리 시력이 충분하지 않다는 지적도 제기되어왔으나, 최근 출시되는 회절성 다초점 IOL은 렌즈의 미세구조와 소재 개선을 통해 많이 완화되고 있는 것으로 알려져 있다.15,16) 다초점 IOL의 선택은 환자 기대치를 잘 관리한 경우 80~90% 이상이 수술 결과에 만족하고 삷의 질도 대체로 높은 편이라고 보고되고 있다.16,17) 한 메타분석에 따르면 회절성 IOL을 삽입한 환자가 굴절성 IOL과 비교하여 안경에 대한 비의존도가 약 1.75배 더 높은 것 으로 나타났다.18) 따라서 본 연구는 회절성 다초점 인공 수정체(diffractive trifocal IOL) 삽입 후 6개월간의 임상 데이터를 통하여 원거리, 중간거리, 근거리 시력 결과를 평가하고, 일상적인 생활에서 환자의 시각적 만족도를 조사하여 수술 전 상담의 신뢰도 향상과 인공수정체 선택 및 환자의 기대치 설정에 있어 정보를 제공하는 데 도움이 되고자 하였다.
Ⅱ. 대상 및 방법
1. 연구 대상
본 연구는 경기지역 B 안과에 내원하여 백내장 진단을 받은 후 회절성 다초점 IOL Liberty 677MY (Medicontur Medical Engineering Ltd., Zsámbék, Hungary)(Fig. 1)을 삽입하여 백내장 수술이 이루어진 25명(48안)을 대상으로 진행하였으며, 23명은 양안 모두 수술을 받았고, 2명은 단안 수술이 이루어졌다. 대상자 선정에서 수술 후 시력에 영향을 미칠 수 있는 백내장 이외의 안질환이 있는 대상자는 제외하였고, 난시가 -2.00 D 이하인 경우만 포함시켰다. 본 연구의 진행을 위하여 대상자에게 연구 목적을 설명하고 동의가 이루어진 경우에 데이터를 이용하였다.
Liberty 677MY IOL은 단일 조각의 접을 수 있는 (Foldable) 후방 인공수정체이다. 광학부(optic)와 지지부(haptic)는 소수성 및 친수성 단량체의 공중합체로 구성되어 있으며, 25%의 수분 함량을 가진 소수성 아크릴 재질로 분류된다. 이 재질은 우수한 생체 적합성을 가지 며, 굴절률(Refractive Index)은 1.46, 아베수(Abbe Number)는 58이다(Fig. 1).
2. 연구 방법
1) 검사 방법
굴절검사는 자동굴절력계(KR-800,Topcon, Tokyo, Japan)와 자각적 굴절검사를 시행하였고, IOL Master 700(Carl Zeiss Meditec, Jena, Germany)를 이용하여 안축길이 및 IOL 도수를 산출하였다. 수술 후 시력검사는 원거리(3m), 중간거리(60cm), 근거리(40cm)에서 이루어졌고, 시력검사는 수술 후 1주일, 1개월, 3개월, 6개월에 걸쳐 진행하였다. 시력은 Log MAR 단위로 표시하였다.
수술 3개월 후에 설문조사를 실시하여 시생활 관련 만족도를 조사하였고, 설문 항목은 수술 후 결과 만족도 (3점 척도; 불만족 1, 보통 2, 만족 3), 원거리, 중간거리 및 근거리 시력 만족도(3점 척도; 불만족 1, 보통 2, 만족 3), 근거리 관련 근용 안경의 필요성(3점 척도; 항상 필요함 1, 가끔 필요함 2, 불필요함 3), 수술 후 야간 빛 번짐 또는 눈부심 증상 경험 정도(4점 척도; 심함 1, 보통 2, 가끔 3, 전혀 없음 4)를 포함하였다.
2) 통계 분석
통계 분석은 SPSS 21(SPSS Inc., Chicago, IL, USA)을 사용하였으며, 기술통계는 평균(Mean)±표준편차(SD)로 나타냈고, 변수 비교는 대응표본 T검정(paired t-test)과 일원배치 분산분석(oneway ANOVA)을 사용하여 분석하였다. 데이터 분석 결과에서 p<0.050인 경우 통계적 유의수준으로 판단하였다.
Ⅲ. 결과 및 고찰
1. 대상자
본 연구의 대상자는 여성 15명과 남성 10명으로 총 25명(48안)이었고, 대상자의 평균 연령은 66.23±6.02세였다. 수술 전 구면굴절력은 평균 +1.33±1.78 D, 난시량은 -1.01±0.58 D였다. 또한 원거리 나안시력 은 0.75±0.27 (log MAR), 원거리 교정시력은 0.41± 0.08 (log MAR), 각막의 약주경선 굴절력은 42.85± 1.28 D, 강주경선 굴절력은 44.15±1.43 D로 나타났다 (Table 1).
2. 원거리, 근거리 및 중간거리의 시력
수술 후 1주, 1개월, 3개월, 6개월에 걸쳐 원거리(3m), 중간거리(60cm), 근거리(40cm)에서 나안으로 시력을 각각 측정하였다. 수술 1주일 후 원거리에서 측정한 나안시력(UCDVA)은 0.10±0.10 (log MAR), 근거리에서 측정한 나안시력(UCNVA)은 0.14±0.10 (log MAR), 중간거리에서 측정한 나안시력(UCIVA)은 0.22±0.12 (log MAR)였고, 수술 후 6개월 시점에서 측정한 UCDVA은 0.08±0.08 (log MAR), UCNVA는 0.12±0.09 (log MAR), UCIVA는 0.20±0.11 (log MAR)로 나타나 원거리 나안시력이 제일 우수하였고, 중간거리 나안시력은 원거리 및 근거리와 비교하여 낮게 측정되었다(Table 2). 수술 후 1주일이 지나 측정한 측정거리에 따른 나안시력은 큰 변화가 없이 안정적으로 나타났다.
Fig. 2 는 Liberty IOL 삽입 후 6개월 시점에서 측정된 평균 시력을 기반으로 Liberty 렌즈의 중심부 회절 구조 설계에 기인한 시력 분포 특성을 반영하여 생성한 디포커스 곡선(Defocus curve)이다. 거리에 따른 시력은 0.0 D(원거리)에서 가장 우수한 시력(0.08 logMAR)을 보였으며, 근거리(-2.5 D) 시력은 0.12 logMAR로 양호하였다. 중간거리(-1.5 D) 시력은 0.20 logMAR로 비교적 낮았으나, 전반적으로 실용적인 시력(logMAR 0.3 이하) 범위에 있는 것으로 간주할 수 있다. 이 곡선은 Liberty IOL이 원거리 및 근거리에서 안정적인 시력을 제공하며, 중간거리 시력도 임상적으로 유의미하게 확보되었음을 시사한다.
수술 후 1주, 1개월, 3개월, 6개월 시점에서 각각 굴절이상을 측정하였고, 3개월과 6개월 시점에서 측정한 구면굴절력과 난시량은 변화가 거의 없었다. 1주일 시점에서 측정한 구면굴절력과 난시량은 각각 -0.02±0.50 D과 -0.71±0.47 D였고, 6개월 시점의 구면굴절력과 난시량은 +0.08±0.49 D와 -0.77±0.48 D로 수술 전과 수술 후의 구면굴절력과 난시량은 유의한 차이를 보였다(p<0.001, p=0.004). 반면에 각막굴절력을 측정한 K 값은 수술 전과 수술 후의 통계적 차이는 나타나지 않았다(Table 3).
수술 3개월 후에 설문조사를 실시하여 시생활 관련 만족도를 조사하였다. 수술 후 전반적인 만족도는 83.9%로 높은 만족도를 나타내고 있었다. 거리에 따른 시력 만족도는 원거리에서 76.1%, 중간거리에서 65.8%, 근거리에서는 73.3%의 만족도를 보였다. 중간거리 시력의 만족도는 원거리와 근거리 시력 만족도에 비교하여 낮게 나타났다. 시력의 불만족도는 원거리에서 3.9%, 중간거리에서 16.2%, 근거리에서 10.6%로 중간거리의 불만족도가 제일 높게 나타난 것을 알 수 있었다. 수술 후 근거리에서 안경이 필요한 경우는 6.2%, 안경이 전혀 필요하지 않은 경우는 61.2%를 차지하였다. 야간에 빛번짐 또는 눈부심 등으로 시력에 항상 불편함을 경험한다는 응답자는 10.6%로 나타났고, 이런 증상을 전혀 경험하지 않는다는 응답자는 38%로 나타났다(Table 4).
본 연구에서 회절성 다초점 인공수정체(diffractive trifocal IOL) 삽입을 받은 환자들은 수술 전과 비교하여 모든 거리에서 시력이 현저히 향상되었다. 수술 전 평균 원거리 나안시력(UCDVA)이 0.75 (logMAR)에서 수술 6개월 후 0.08 (logMAR)로 회복되었고(p<0.001), 근거리 나안시력(UCNVA)과 중간거리 나안시력(UCIVA)의 경우 수술 전 측정되지 않았으나, 수술 후 6개월에 UCNVA은 0.12 (logMAR), UCIVA은 평균 0.20 (logMAR)까지 수술 전과 비교하여 시력이 향상되었다. 특히 원거리 시력은 수술 후 가장 우수하게 회복되었고, 근거리 시력도 양호하여 다초점 IOL의 효과를 입증하였다. 이러한 시력 개선 양상은 선행 연구에서 보고된 회절성 다초점 IOL의 결과와 대체로 근접하며, 이전 연구들에서도 다초점 IOL 삽입 후 원거리, 중간거리, 근거리의 나안시력이 모두 향상된 바 있다.19-21) Mendicute 등은 다초점 IOL 삽입 후 3개월째 양안 원거리 나안시력이 0.03 (logMAR), 중간거리(80 cm) 0.10 (logMAR), 근거리 0.15 (logMAR)까지 향상됨을 보고하였고,20) 최근 Liberty IOL을 다른 종류의 회절성 다초점렌즈와 비교한 연구 결과에서는 수술 후 3개월에서 단안 원거리 나안시력은 0.09 (logMAR), 근거리 나안시력은 0.01 (logMAR)으로 근거리 시력이 원거리 시력보다 향상된 것으로 나타났지만,21) 본 연구의 결과도 선행 연구 의 결과와 크게 벗어나지 않는 범위의 시력 향상을 보여준다.
다초점 IOL이 기존의 이중초점 IOL에 비해 갖는 주요 이점은 중간거리의 시력 향상이다. 과거 이중초점 IOL은 원거리와 근거리 시력을 향상시켰으나 약 60-80 cm 범위의 중간거리 시력은 상대적으로 부족하다는 한계가 있었다.19) 본 연구에서 관찰된 수술 후 중간거리 시력(약 0.2 logMAR)은 원거리(약 0.0 logMAR)나 근거리(약 0.1 logMAR)보다 다소 떨어지지만, 이러한 경향은 삼중초점 렌즈의 광배분 특성상 예상되는 결과이다. 다초점 IOL은 세 개의 초점을 제공하면서도 원거리와 근거리 시력을 희생시키지 않고 중간거리 시력을 개선하도록 설계되어 있으며,19) 실제로 기존 연구들도 다초점 렌즈 삽입 시 원거리 및 근거리 시력은 이중초점과 유사하면서 중간거리 시력이 유의하게 향상됨을 보고하 고 있다.19,22) Marques 등의 연구에서는 두 종류의 회절성 다초점 IOL 간 시력을 비교하였는데, 각 설계에 따라 중간거리(약 60 cm) 시력이 약 0.06-0.13 logMAR 범위로 약간의 차이를 보이지만 전반적으로 렌즈 모두 원거리, 근거리에서 양호한 시력을 제공하였다.23) 이는 다초점 IOL 간에도 광학 설계에 따른 중간거리 성능의 미세한 차이가 있을 수 있음을 시사하나, 대체로 모든 다초점 렌즈가 다양한 거리에서 만족할 만한 시력을 제공함을 의미한다. 본 연구의 중간거리 시력 결과(0.20 logMAR)는 이러한 범위 내에 있으며, 일부 선행 연구에 비해 다소 낮게 나타났으나,23) 이는 본 연구에서의 측정이 단안 시력인 반면 문헌상의 일부 결과는 양안 시력임을 감안해야 한다. 전반적으로 본 연구 결과는 회절성 다초점 IOL의 우수한 원거리 및 근거리 시력 회복과 더불어, 기존 이중초점 IOL의 약점이었던 중간거리 시력을 보완해 준다는 점을 뒷받침한다.19,20)
눈의 굴절이상 및 각막의 굴절력 변화에 대한 분석에서는, 수술 후 굴절력값의 안정성과 예측 가능성이 확인되었다. 수술 1주일 후에 평균 구면굴절력은 –0.02± 0.50 D로 목표 굴절에 매우 가깝게 나타났으며, 6개월에는 +0.08±0.49 D로 경미한 과교정 경향을 보였으나 임상적으로 의미있는 변화는 없었다. 난시량 역시 수술 전 -1.01 D에서 6개월에 -0.77±0.48 D로 감소하여 잔여 난시가 약 0.7 D 정도였으며, 이는 각막난시 교정이 완전히 이루어지지 않은 영향으로 보인다. 수술 전후 각막 K값에서도 유의한 변화가 없이 유지되었다. 이는 작은 절개창을 통한 수정체유화술이 각막 곡률에 미치는 영향이 경미하며, 수술 후 시력 향상이 주로 인공수정체 도수에 의한 굴절교정 효과임을 시사한다. 굴절력값의 조기 안정화 역시 확인되었는데, 통상적으로 다초점 IOL 삽입 후 시력과 굴절력은 1개월 경과 시점부터 안정되는 것으로 알려져 있으며,20,24) 수술 후 6개월 이내에 눈이 안정된 범위 내에 있다고 보고하고 있다.25) 본 연구에서도 1주 이후 6개월까지 굴절력의 변화가 최소화되어 장기적인 안정성을 기대할 수 있다. 이러한 결과는 수술 전과 비교하여 수술 후 구면굴절력 및 난시량이 통계적으로 유의하게 감소한 사실과 함께, 정확한 IOL 도수 계산과 렌즈의 회전 안전성을 통해 목표 굴절력에 근접한 결과를 달성하였음을 보여준다.
임상적인 함의로서, 회절성 다초점 IOL의 성공적인 삽입은 노안 교정을 동반한 백내장 수술의 효과를 극대화하여 환자의 삶의 질을 향상시킬 수 있다. 수술 후 환자들은 원거리 운전부터 중간거리 컴퓨터 작업, 근거리 독서까지 안경에 대한 의존도가 크게 줄어들었을 것으로 예상되며, 거리 범위에 따른 우수한 나안시력은 안경 착용이 필요하지 않음을 뒷받침한다. 실제로 대부분의 환자에서 원거리, 근거리 시력이 약 0.1 logMAR (20/25) 이하로 나타나 일상 활동에 안경 없이도 충분한 수준이었고, 중간거리 시력도 약 0.2 logMAR로 일반적인 실내 활동이나 컴퓨터 작업에 큰 지장이 없는 정도였다. 이전 연구들에서도 다초점 IOL 삽입 환자의 95~100%가 원거리에서 안경이 불필요하고, 80% 이상이 근거리 작업도 나안으로 수행할 수 있다고 보고되었다.22,23,26) 또한 환자 만족도 측면에서 Mendicute 등의 연구에서는 전체 환자의 90% 이상이 수술 결과에 만족한다고 응답하였으며,25) 이러한 높은 만족도는 본 연구 대상에서도 비슷한 수준으로 기대된다. 다만 다초점 IOL의 고유한 현상인 빛 번짐 및 눈부심 현상은 고려해야 할 부분이다. 다초점 IOL 환자들에게 야간에 빛 번짐 현상이나 눈부심이 비교적 흔하게 보고되지만, 대부분 경미하거나 적응 가능한 수준으로 보고되고 있다.20) 선행 연구에서는 삼중초점 IOL 삽입 환자의 약 75%가 경험하는 빛 번짐 현상은 “거의 거슬리지 않는다”고 답변하였다.20,26) 본 연구에서는 이러한 광학적 부작용을 체계적으로 평가 하지는 않았으나, 임상에서 환자들에게 수술 전 해당 가능성을 충분히 설명하고 수술 후 경과 관찰 시 불편감을 모니터링하는 것이 중요하다. 전반적으로, 회절성 다초점 IOL은 환자들에게 안경으로부터의 높은 독립성과 다양한 작업 거리에서의 만족스러운 시력을 제공함으로써 백내장 수술 후 환자들의 시각적 요구를 충족시킬 수 있을 것으로 판단된다.
본 연구의 한계로는 상대적으로 적은 표본 수(환자 25명, 48안)와 6개월로 제한된 추적 관찰 기간을 들 수 있다. 대상자 수가 많지 않고 단일군 연구이므로 결과의 통계적 의미가 제한적이며, 다양한 다초점 IOL 간 비교나 기존 단초점/이중초점 IOL과의 직접 비교가 이루어지지 않았다. 또한 수술 후 대비감도나 빛번짐 및 눈부심에 대한 정량적 평가 및 주관적인 시각의 질 평가가 포함되지 않아, 다초점 IOL의 광학적 질의 측면에 대한 분석이 부족하였다고 생각한다. 추가로, 잔여 난시가 있는 환자에서 난시 교정용 다초점 IOL를 활용하거나 수술 전후 각막 난시 교정 방법을 병행하는 등의 방안도 고려할 수 있으며, 이에 대한 연구가 이루어진다면 난시를 동반한 환자의 시력 결과를 한층 개선할 수 있을 것으로 기대한다.
Ⅳ. 결 론
본 연구는 회절성 다초점 인공수정체를 이용한 백내장 수술이 원거리, 중간거리, 근거리에서 만족할 만한 시력을 제공하고 있음을 확인하였다. 수술 후 1주 시점부터 원거리, 중간거리, 근거리 나안시력의 유의한 시력 향상이 관찰되었으며, 이러한 결과는 6개월까지 안정적으로 유지되었다. 특히 원거리 시력이 가장 뛰어난 향상을 보였고, 근거리 시력도 우수하였으며, 중간거리 시력은 상대적으로 낮았으나 일상생활에서 시각적 기능으로는 충분한 수준이었다.
굴절이상 수치는 수술 후 빠르게 안정되었으며, 기존의 근시 및 원시를 효과적으로 교정하였다. 수술 후 잔여 굴절력 오차는 매우 적었고, 각막 곡률에는 의미 있는 변화가 없어, 수술 후 굴절력 예측성과 안정성이 높음을 확인할 수 있었다. 이러한 임상 결과는 회절성 다초점 IOL이 적절히 선정된 백내장 환자에서는 시력의 회복과 삶의 질을 향상시키는데 효과적인 선택임을 다시 한번 뒷받침하고 있다. 향후에는 더 큰 규모의 장기 추적 연구를 통해 환자의 만족도, 대비감도, 빛 번짐 등의 광학적 부작용에 대한 평가가 지속적으로 이루어져야 한다고 생각한다.
