Ⅰ. 서 론
안압(intraocular pressure, IOP)은 녹내장의 발병 및 진행과 가장 밀접하게 연관된 주요 위험요인으로 알려져 있다.1) 안압 상승은 시신경유두 손상과 시야 결손을 가속 화한다고 알려져 있기며,1,2) 안압을 결정하는 요인을 규명 하는 것은 안과학 분야에서 중요한 연구 주제이다. 흡연은 심혈관계에 중요한 영향을 미치는 요인으로, 산화 스트레 스 증가, 혈관 수축, 혈압 증가, 교감신경 항진 등의 기전을 통해3-6) 안압에 영향을 미칠 수 있다고7,8) 제시되어 왔다.
그러나 기존 연구들은 상반된 결과를 보고하였다. 일 부 연구에서는 흡연자가 비흡연자보다 높은 안압을 보였 다고 보고한 반면,7,8) 다른 연구에서는 통계적으로 유의 한 차이를 관찰하지 못하였다.9,10) 이러한 불일치는 흡연 량과 기간의 이질성, 자기보고 방식의 한계, 안압 측정 시점, 그리고 교란요인 조정의 차이 등으로 인해 흡연과 안압 간의 관계를 일관되게 평가하기 어려웠기 때문으로 해석된다.
한편, 최근 전자담배(e-cigarette) 및 가열담배(heated tobacco product) 사용이 급격히 증가하고 있음에도 불구 하고, 이러한 신종담배가 안압에 미치는 영향에 대한 근거는 매우 제한적이다. 더 나아가 흡연 여부, 흡연 제품 유형, 흡연 기간을 동시에 고려하여 안압과의 관계를 종합적으로 평가한 대규모 인구기반 연구는 거의 없는 실정이다.
이에 본 연구는 국민건강영양조사(KNHANES) 2020 –2021년 자료를 이용하여 한국 성인을 대상으로 흡연 여부, 흡연 제품 유형, 흡연 기간과 안압 간의 관련성을 체계적으로 평가하고자 하였다. 또한 혈압의 교란 또는 매개 역할 가능성을 검토하고, 항고혈압제 복용자 제외 에 따른 선택편향 가능성을 평가하기 위한 민감도 분석 을 함께 수행하였다. 본 연구는 전국 대표성을 갖는 최 신 국가 표본자료를 활용하여 다양한 흡연 지표와 안압 의 관계를 통합적으로 분석한 연구로서, 흡연과 안압 간 의 연관성에 대한 기존 가설을 재검토하고 임상적 해석 의 근거를 제공하고자 한다.
Ⅱ. 대상 및 방법
1. 연구 대상
본 연구는 질병관리청이 수행한 2020년과 2021년도 국민건강영양조사(KNHANES)의 원시자료를11) 활용하 여 국내 성인의 흡연 특성과 안압의 연관성을 평가하고 자 실시한 단면 연구이다. 국민건강영양조사는 전국 대 표성을 지닌 국가 조사로, 층화·집락·가중치 요소를 포함한 복합표본 설계를 기반으로 수행된다. 따라서 본 연구에서도 KNHANES의 복합표본 설계를 그대로 반영 하여 분석함으로써 일반 인구집단에 대한 추정치의 정확 도를 확보하였다.
연구 대상은 안과 검진 항목을 포함하여 건강설문조 사와 건강검진조사를 모두 완료한 참여자 중 20세 이상 의 성인을 대상으로 하였다. 특히 연구의 주요 관심 변 수인 양측 안압이 모두 측정 가능했던 경우만 포함하였 으며, KNHANES에서 측정 오류값으로 분류된 값은 모 두 결측 처리하였다. 또한 혈압약 복용은 안압 조절 기 전에 직접적 영향을 줄 수 있으므로, 고혈압 약물을 복 용 중인 대상자는 분석에서 제외하였다. 주요 변수(흡연 지표, BMI, 음주, 신체활동 등)에 결측이 있는 사례 역 시 분석에서 제외하여 최종 분석 대상자는 7,093명으로 구성하였다.
2. 변수 정의 및 측정
흡연 변수는 KNHANES의 자세한 흡연 설문문항을 기반으로 세 가지 측면에서 정의하였다. 먼저, 평생 흡 연 여부와 현재 흡연 상태를 기준으로 대상자를 ‘현재 흡 연자’, ‘과거 흡연자’, ‘비흡연자’의 세 범주로 분류하였 다. 이는 KNHANES에서 가장 일반적으로 사용되는 흡 연 구분 방식으로, 연령·성별 등 인구학적 요인에 따라 흡연 집단의 특성이 크게 달라지는 한국 인구에서 유용 한 기준이다.
둘째, 최근 담배 종류가 다양해지고 전자담배, 가열담 배 사용이 증가함에 따라 담배 제품 유형별 차이를 파악 하기 위해 현재 사용 중인 담배 종류를 ‘비흡연자’, ‘일반 담배만 사용’, ‘전자·가열담배만 사용’, ‘혼합사용’, ‘과 거흡연자’의 다섯 유형으로 재분류하였다. 이러한 구분 은 니코틴 전달 방식 및 연소 여부에 따른 생리적 영향 차이 가능성을 평가하기 위해 중요하다.
셋째, 흡연 기간은 현재 흡연자의 경우 흡연 시작 연 령과 현재 나이의 차이를 이용해 산출하였으며, 과거 흡 연자는 총 흡연 기간(개월)을 제공하는 설문값을 연 단위 로 환산하여 계산하였다. 이를 기반으로 ‘10년 미만’, ‘10 –19년’, ‘20년 이상’, ‘정보 부족’의 네 범주로 분류하였 다. 흡연기간은 흡연의 누적 노출량을 반영하는 지표로, 안압과의 용량–반응 관계를 탐색하는 데 목적이 있다.
안압은 비접촉식 안압계(non-contact air-puff tonometer)를 이용해 측정된 좌·우안 평균값을 연속 형 변수로 사용하였다. 공변량으로는 연령, 성별, 체질 량지수(body mass index, BMI), 음주 상태(월 1회 이 상 음주 여부), 유산소 신체활동 실천 여부를 포함하였 다. 이들 변수는 기존 연구에서 안압 및 고안압증과 밀 접한 관련이 있는 것으로 보고된 요인들로, 흡연과 안압 간의 관계에서 잠재적 교란요인으로 작용할 가능성이 있 어 분석에 포함하였다. 본 연구에서는 흡연과 안압 간의 연관성이 혈압을 통해 매개될 가능성을 고려하여, 기본 회귀모형에서는 수축기 혈압(SBP)과 이완기 혈압(DBP) 을 보정 변수에서 제외하였다. 흡연은 교감신경 활성 증 가를 통해 혈압을 상승시킬 수 있으며, 혈압 변화는 다 시 안압에 영향을 미칠 수 있어 혈압은 흡연–안압 경로 에서 중간 매개 변수(mediator)로 작용할 가능성이 있 다. 이러한 상황에서 혈압을 회귀모형에 포함할 경우 흡 연의 직접 효과가 과소평가되거나 제거되는 과대보정 (overadjustment)이 발생할 수 있다.
다만, 혈압의 교란 역할 가능성과 항고혈압제 복용자 제외에 따른 선택편향 가능성을 평가하기 위해, 혈압 변 수를 포함한 모형과 항고혈압제 복용자를 제외한 민감도 분석을 추가로 수행하였다.
3. 통계 분석
통계 분석은 SPSS version 27.0(Statistical Package, IBM, USA)을 사용하였다. 국민건강영양조사는 층화 (stratification), 집락(cluster), 가중치(weight)를 포함 하는 복합표본 설계를 적용하고 있으므로, 모든 분석은 해 당 설계를 반영한 복합표본 분석 방법을 사용하였다.
먼저, 흡연 상태, 흡연 제품 유형, 흡연 기간에 따른 연구대상자의 일반적 특성은 가중치를 적용한 기술 통계 로 제시하였다. 범주형 변수의 집단 간 차이는 카이제곱 검정을 통해 평가하였으며, 연속형 변수는 가중 평균과 표준오차를 산출하였다.
흡연과 안압간의 연관성은 복합표본 선형회귀분석 (complex samples linear regression)을 이용하여 평 가하였다. 분석은 단계적 모형을 적용하여 수행하였다. Model 1은 보정 변수를 포함하지 않은 단변량 모형이 며, Model 2는 연령, 성별, 체질량지수를 보정한 모형 으로 주요 인구학적 및 신체적 교란 요인을 통제하였다. Model 3는 음주 상태와 유산소 신체활동 여부를 추가로 보정하여 생활습관 요인의 영향을 고려한 최종모형이다.
혈압은 흡연과 안압 간의 인과 경로에서 매개 변수로 작용할 가능성을 고려하여 기본 회귀모형에서는 포함하 지 않았으며, 혈압 보정 여부 및 항고혈압제 복용자 제 외에 따른 결과의 안정성을 평가하기 위해 별도의 민감 도 분석을 수행하였다. 모든 통계적 유의성은 p<0.050 를 기준으로 판단하였다.
Ⅲ. 연구결과
1. 연구대상자의 일반적 특성
최종 분석 대상자는 7,093명으로, 전체 평균 안압은 15.03 mmHg였다. 흡연 상태는 비흡연자 56.3%, 과거 흡연자 24.3%, 현재 흡연자 19.4%로 나타났다. 흡연 제품 유형은 궐련 단독 흡연자 16.4%, 전자담배 또는 가열담배 단독 사용자 2.5%, 다중 제품 사용자 2.9%, 이전 흡연자 (현재는 금연 상태)로만 구성된 그룹이 21.8%, 비흡연자가 56.3%였다.
안압은 현재 흡연자에서 가장 높게 나타났으며(15.27 mmHg), 비흡연자(14.94 mmHg)와 비교해 통계적으로 유의한 차이를 보여주었다(p=0.004)(Table 1).
2. 흡연 제품 유형에 따른 안압
흡연 유형별 대상자의 일반적 특성을 비교한 결과, 연 령은 그룹 간 뚜렷한 차이를 보였다(p<0.001). 비흡연 자의 평균 연령은 49.04세였던 반면, 궐련 단독 흡연자 는 47.37세였다. 전자담배 또는 가열담배만 사용하는 그룹은 40.26세, 다중 제품 사용자는 38.60세로 가장 젊은 경향을 보였다. 과거 흡연자(Former only)는 평균 51.59세로 가장 높은 연령 분포를 나타냈다. 체질량지 수(BMI)는 다중제품 사용자(25.37 kg/m²)가 가장 높았 으며, 비흡연자가 가장 낮았다(23.77 kg/m²)(p<0.001). 수축기 혈압(SBP)과 이완기 혈압(DBP) 역시 흡연 유형 에 따라 유의한 차이를 보여(p<0.001), 전반적으로 궐 련 단독 흡연자와 과거 흡연자에서 상대적으로 높은 혈 압 수준을 보였다.
평균 안압(IOP)은 전자담배·가열담배 단독 사용자 (15.42 mmHg)와 다중제품 사용자(15.37 mmHg)에서 가장 높게 나타났으며, 비흡연자는 14.95 mmHg로 가 장 낮았다. 전체적으로 흡연 제품 유형에 따라 안압이 통계적으로 유의하게 달랐다(p=0.003).
이러한 결과는 흡연 유형이 연령, 신체지표(BMI), 혈 압, 안압 등 건강 관련 지표와 상관되어 있으며, 특히 비 전통적 흡연 제품(E-cigarette/HTP) 사용자들이 더 젊 고 상대적으로 높은 안압을 보인다는 특징을 시사한다 (Table 2).
3. 흡연 기간에 따른 안압
흡연 기간에 따른 안압의 차이를 비교한 결과, 모든 흡연 지속 기간 그룹에서 비흡연자 중심의 결측 그룹보 다 더 높은 평균 안압을 보였다는 점이 가장 특징적이 다. <10년 흡연군에서 평균 안압은 15.35 mmHg로 가 장 높았고, 10–19년 흡연군에서는 15.16 mmHg, 20년 이상 흡연군에서는 15.08 mmHg로 나타났다. 반면, 비 흡연자와 흡연기간 산출이 불가능한 대상자가 포함된 결 측 그룹의 평균 안압은 14.94 mmHg로 네 그룹 중 가 장 낮았다(p=0.002).
즉, 흡연을 경험한 그룹은 모두 비흡연자 그룹보다 높 은 안압을 보였으나, 흡연 기간이 길어질수록 오히려 안 압은 완만하게 감소하는 경향을 보였다(Table 3).
4. 흡연 변수 간 독립적인 효과 여부
흡연 상태에 따른 안압 차이를 평가한 단변량 분석 (Model 1)은, 현재흡연자는 비흡연자에 비해 평균 안압 이 0.317 mmHg 높았으며(p=0.0009) 통계적으로 유 의하였다. 반면 과거흡연자는 유의한 차이가 없었다. 그 러나 연령, 성별, BMI를 보정한 Model 2에서는 현재흡 연자의 효과가 0.133 mmHg(p=0.256)로 감소하며 유 의성이 소실되었다.
생활습관(음주, 신체활동)을 추가 보정한 최종 모형 (Model 3)에서도 현재흡연자의 안압 상승은 –0.227 mmHg(p=0.168)로 나타나 오히려 방향성이 역전되었 으며, 과거흡연 역시 유의한 관련이 없었다. 즉, 흡연 여 부는 안압의 독립적인 결정요인이 아니었으며, 연령 증 가와 BMI 증가는 모든 모형에서 일관되게 유의한 영향 요인으로 나타났다(Table 4).
흡연 제품별 단변량 분석(Model 1)에서는 궐련 단독 흡연자 0.299 mmHg (p=0.003), 전자담배/가열담배 단독 사용자 0.473 mmHg (p=0.020) 그리고 다중사용 자 0.420 mmHg (p=0.040) 등 대부분의 흡연 유형에 서 비흡연자보다 높은 안압이 관찰되었다.
그러나 연령·성별·BMI를 보정한 Model 2에서는 모든 유형에서 효과 크기가 감소하고 유의성이 소실되었 으며, 최종모형(Model 3)에서도 모든 흡연 유형이 안압 과 통계적으로 유의한 관련성을 보이지 않았다(p>0.14) (Table 5).
흡연 기간과 관련하여 단변량 분석(Model 1)에서는 흡연 기간이 10년 미만인 그룹에서 0.415 mmHg(p< 0.001)의 유의한 안압 상승이 관찰되었다. 10–19년, 20 년 이상 흡연군에서도 0.14~0.23 mmHg 정도의 증가 가 나타났으나 유의성은 경계 수준이었다. 그러나 연 령·BMI 등 주요 교란요인을 보정한 Model 2부터는 모 든 그룹에서 효과가 감소하여 통계적으로 유의하지 않았 고, 최종 모형(Model 3)에서도 흡연 기간과 안압은 독 립적으로 연관되지 않았다(p>0.23). 즉, 흡연 기간이 길 수록 안압이 상승한다는 선형적 관계는 관찰되지 않았다 (Table 6).
모든 모형에서 안압의 주요 결정 요인은 흡연이 아니 라 연령과 체질량지수라는 점이 명확하게 확인되었다. 이는 기존 일부 연구에서 제시된 ‘노년층에서의 생리적 안압 감소 현상’과 맥락을 같이한다.8,12) 반대로 BMI는 체질량지수가 높을수록 안압이 증가하는 양상을 나타내 어 기존의 대사요인과 안압 간의 양의 상관성을 보고한 선행연구들과 부합한다.12,13)
5. 흡연과 안압 간 관계에서 혈압의 역할에 대한 민감도 분석
흡연 상태와 안압(intraocular pressure, IOP) 간의 관계에서 혈압이 교란 요인(confounder) 또는 매개 요 인(mediator)으로 작용할 가능성을 평가하고, 항고혈압 제 복용자 제외로 인한 선택편향(selection bias)의 영 향을 검토하기 위해 일련의 민감도 분석을 수행하였다.
먼저, 혈압 변수를 포함하지 않은 모형(Model 1)을 통해 혈압이 흡연–안압 관계의 교란 요인으로 작용하는 지를 평가하였다. 연령, 성별, 체질량지수(BMI)를 보정 한 결과, 현재 흡연자는 비흡연자에 비해 안압이 0.126 mmHg 높았으나 통계적으로 유의하지 않았으며(p = 0.279), 과거 흡연자 역시 유의한 차이를 보이지 않았다 (p = 0.887). 이는 혈압을 고려하지 않은 상태에서도 흡 연 상태가 안압과 독립적인 관련성을 보이지 않음을 시 사한다.
이후 수축기 혈압(SBP)과 이완기 혈압(DBP)을 추가 로 보정한 모형(Model 2)에서도 흡연 상태와 안압 간의 관련성은 거의 변화가 없었다. 현재 흡연자의 회귀계 수는 0.132 mmHg(p = 0.250), 과거 흡연자는 0.014 mmHg(p = 0.884)로, 혈압을 포함하지 않은 모형과 비 교해 효과의 크기와 방향 모두 유사하게 유지되었다. 이 러한 결과는 혈압 보정이 흡연과 안압 간의 연관성에 실 질적인 영향을 미치지 않으며, 혈압이 본 관계에서 주요 교란 요인으로 작용할 가능성이 낮음을 시사한다.
또한, 고혈압 약물 복용자를 제외함으로써 발생할 수 있는 선택편향의 가능성을 평가하기 위해, 항고혈압제 복용자를 제외한 대상자만을 포함한 민감도 분석(Model 3)을 추가로 수행하였다. 해당 분석에서도 현재 흡연자 (β = 0.138, p = 0.232)와 과거 흡연자(β = 0.012, p = 0.903) 모두에서 안압과의 유의한 관련성은 관찰되지 않았으며, 전체 대상자를 포함한 분석 결과와 일관된 경 향을 보였다.
종합하면, 혈압 포함 여부 및 항고혈압제 복용자 제외 여부와 같은 분석 가정의 변화에도 불구하고 흡연 상태 와 안압 간의 관련성은 일관되게 비유의적으로 나타났 다. 이는 혈압이 본 연구에서 흡연–안압 관계의 주요 교 란 요인 또는 매개 요인으로 작용하지 않을 가능성을 시 사하며, 항고혈압제 복용자 제외에 따른 선택편향의 영 향 역시 제한적인 것으로 판단된다. 따라서 본 연구의 주요 결과는 다양한 민감도 분석 조건하에서도 비교적 안정적인 것으로 평가된다(Table 7).
Ⅳ. 고 찰
본 연구는 국민건강영양조사(KNHANES) 2020– 2021년 자료를 이용하여 한국 성인의 흡연 여부, 흡연 제품 유형, 흡연 기간이 안압(intraocular pressure, IOP)에 미치는 영향을 조사한 대규모 복합표본 기반 연 구이다. 단순 비교에서는 일부 흡연자에서 비흡연자보다 평균 안압이 높게 나타났으나, 연령·성별·체질량지수 (BMI) 등 주요 공변량을 보정한 이후에는 흡연 관련 모 든 지표가 안압에 대해 독립적인 유의성을 보이지 않았 다. 이러한 결과는 흡연이 안압 상승을 유발한다는 기존 의 가설을 지지하지 않으며, 흡연이 안압의 주요 결정 요인이 아닐 가능성을 시사한다.
흡연은 교감신경계를 자극하여 일시적으로 혈압 상승, 심박수 증가, 말초혈관 수축을 유발하고, 산화 스트레스 및 내피기능장애를 촉진하는 것으로 알려져 있다.3-6,14,15) 이러한 생리적 변화는 방수 생성 증가 또는 섬유주 저항 증가를 통해 안압 상승과 연관될 가능성이 오래전부터 제 기되었다. 실제로 본 연구의 다변량 보정 결과와 달리, 다 수의 대규모 국제 연구에서는 흡연과 안압 상승 사이에 유의미한 양의 연관성이 있음을 강력하게 보고하고 있다. 예를 들어, 1,250만 명 이상의 환자 데이터를 분석한 Lee 등(2020)16)의 후향적 코호트 연구에서는 현재 및 과거 흡 연자가 비흡연자에 비해 녹내장 진단 여부와 무관하게 통 계적으로 유의하게 더 높은 평균 안압 을 보인다고 보고하 였다. 또한, Kasturi 등(2025)17)의 연구에서는 흡연자 그 룹의 안압이 비흡연자보다 유의하게 높았으며, 하루 흡연 량이 증가할수록 안압도 비례하여 증가하는 용량-반응 관 계(Dose-Response Effect)가 관찰되기도 했다. 이러한 결과는 흡연의 생리학적 효과가 안압에 직접적인 영향을 미칠 수 있다는 가설을 뒷받침하며, 본 연구의 결론과 상 충된다.
본 연구에서 흡연의 독립적인 효과가 관찰되지 않은 것은 이러한 선행 연구들의 결과와 상충되며, 이는 한국 인 인구집단의 특성, 연구 설계의 한계, 또는 교란 요인 보정 방식의 차이에서 기인했을 수 있다. 특히, 흡연은 각막의 생체역학적 특성(Corneal Biomechanics)을 변 화시켜 안압계로 측정한 수치(Goldmann 안압 등)를 실 제보다 높게 측정하게 만들 수는 있으나, 녹내장과의 연 관성을 뒷받침하는 증거는 미미다는 보고도 있다.18) 이 처럼 흡연과 안압의 관계는 단순히 IOP 자체의 변화 외 에 각막의 물리적 특성까지 복합적으로 관여할 가능성이 있어, 다변량 분석에서 유의성이 소실되었다는 결과가 흡연의 안압 관련 위험성을 완전히 배제하는 근거가 되 기에는 부족하다.
흡연이 녹내장 위험 증가와 연관된다는 기존 연구 결 과는 반드시 안압 상승 경로(IOP pathway)를 통해서만 설명되지 않을 가능성도 있다. 흡연은 안압 변화와 무관 하게 망막 및 시신경 혈류 저하와 같은 혈관성 기전에 작 용할 수 있다. 실제로 흡연 직후 망막 혈류가 10–16% 감 소하고, 망막혈관의 과산소 반응성(oxygen reactivity) 이 급격히 저하되거나 소실된다는 보고가 있다.15) 이러한 변화는 니코틴에 의한 혈관 수축 및 교감신경 활성화에 의해 매개되는 것으로 해석되며, 안압 상승 없이도 시신 경 허혈을 유발할 수 있다. 이는 정상안압녹내장의 비율 이 높은 동아시아 인구에서 특히 중요한 임상적 의미를 가진다.
본 연구 결과가 기존 문헌들과 일치하는 이유는 흡연 이 안압 상승을 일으키는 주요 경로가 아닐 가능성에 있 다. 한국·일본 등 동아시아에서는 정상안압녹내장이 매 우 높은 비율을 차지한다.19) 이는 녹내장 발생에 있어 안압 외 요인, 예를 들어 시신경 허혈, 맥락막 혈류 감 소, 산화 스트레스 증가 등이 더 중요한 역할을 할 수 있 음을 의미한다. 흡연이 녹내장 위험을 높인다는 기존 연 구의 일부는 실제로 안압 증가가 아닌 혈관 기능 저하가 매개했을 가능성이 있다.
한편, 일부 실험 연구에서는 흡연 직후 안압이 일시적 으로 상승한다고 보고하였다. Shim 등(2019)20)은 흡연 자 24명을 대상으로 흡연 전·후 안압 변화를 관찰한 결 과, 흡연 직후 평균 안압이 약 1.6 mmHg 상승했다고 보고하였다. 그러나 해당 연구는 흡연 직후 수 분 이내 의 급성(acute) 효과를 평가한 실험 연구로, 니코틴에 의한 즉각적인 교감신경 자극 및 혈류역학적 변화가 반 영된 결과이다. 반면 KNHANES 자료에서의 흡연 정보 는 일상적·만성적 노출 상태를 반영하며, Shim 연구에 서도 안압은 일정 시간이 경과한 후 기저 수준으로 회복 되었다. 따라서 두 연구 간 결과 차이는 급성 노출과 만 성 노출, 실험실 조건과 일반 생활환경이라는 차이로 설 명될 수 있다.
흡연과 안압 간의 관계에서 혈압(SBP·DBP)은 교란 요인이자 동시에 잠재적 매개 요인으로 작용할 가능성이 있다. 흡연은 교감신경 활성 증가를 통해 혈압을 상승시 키고, 이로 인해 안압 변화가 나타날 수 있기 때문이 다.21) 이러한 맥락에서 혈압을 회귀 모형에 포함할 경우 흡연 효과가 과소 평가되는 과대 보정(overadjustment) 의 가능성이 있다. 이에 본 연구에서는 연령·성별· BMI를 중심으로 한 모형을 기본 분석으로 설정하였다. 동시에 혈압 보정 여부에 따른 결과의 안정성을 평가하 기 위해, 혈압을 포함한 모형과 항고혈압제 복용자를 제 외한 민감도 분석을 추가로 수행하였다(Table 7). 그 결 과, 혈압을 포함하거나 항고혈압제 복용자를 제외하더라 도 흡연 상태와 안압 간의 회귀계수는 크기와 방향 면에 서 큰 변화가 없었으며, 모든 분석에서 통계적으로 유의 하지 않았다. 이는 혈압 보정 여부나 선택편향 가능성이 본 연구의 주요 결론에 실질적인 영향을 미치지 않음을 시사한다.
본 연구의 강점은 다음과 같다. 첫째, 전국 대표성을 가진 KNHANES 최신 자료를 활용하여 대규모 표본을 분석하였다. 둘째, 복합표본 설계를 반영한 분석으로 추 정의 정확성을 확보하였다. 셋째, 흡연 여부뿐 아니라 제품 유형과 흡연 기간을 포함한 종합적인 흡연 노출 평 가를 수행하였다. 넷째, 정상안압녹내장의 비중이 높은 한국 성인을 대상으로 한 인구기반 안압 연구라는 점에 서 임상적 의의가 크다.
그러나 몇 가지 제한점도 존재한다. 본 연구는 단면 연구로 인과관계를 확정할 수 없으며, 흡연 정보는 자기 보고 방식으로 수집되어 과소보고 가능성이 있다. 특히 전자담배·가열담배 사용자의 수가 상대적으로 적어 일 부 분석에서 검정력이 제한적일 수 있다. 또한 흡연량 (pack-years)에 대한 정보가 없어 정밀한 용량–반응 관 계를 평가하지 못했다.
그럼에도 제한점이 존재한다. 첫째, 단면연구로 인과 관계를 확정할 수 없다. 둘째, 자기보고 흡연 정보는 특 히 여성에서 과소보고 가능성이 있다. 셋째, 전자담배· 가열담배 사용자가 비교적 적어 일부 분석에서 검정력이 낮을 수 있다. 넷째, 흡연량(pack-years) 정보 부재로 정밀한 용량–반응 분석이 어려웠다.
종합적으로, 본 연구는 흡연 여부, 흡연 제품 유형, 흡연 기간 모두가 안압 상승과 독립적으로 연관되지 않 음을 보여주지만, 흡연과 안압의 긍정적인 연관성을 보 고한 다수의 대규모 연구가 존재하는 점을 고려할 때, 임상적으로 흡연자의 녹내장 위험이 반드시 안압 상승 경로로만 설명되지 않을 수 있음을 시사한다. 흡연이 녹 내장 위험을 증가시킨다면, 그 기전은 안압보다는 혈관 기능 저하, 산화 스트레스 증가, 시신경 취약성 증가와 같은 비안압 경로가 더 중요할 가능성이 있다. 그럼에도 불구하고 흡연은 시신경 건강에 부정적인 영향을 미칠 수 있으므로, 녹내장 예방과 관리 측면에서 금연의 중요 성은 여전히 강조되어야 한다.
