Ⅰ. 서 론
인간의 시생활은 해부학적으로 대칭을 이루는 양안 구조를 기반으로 한다.1) 양안시는 두 눈으로부터 입력된 시각 정보를 뇌에서 하나로 통합하는 융합과정을 거쳐 양안선명단일시를 구현한다.2) 단안으로도 사물 인지는 가능하지만, 양안시는 시야 확대, 입체시, 원근감 및 단 안 대비 시력 향상 등 다양한 기능적 이점을 제공한다.3)
신체의 기능적 편측성으로 인해, 양안이 시각 정보 처 리에 기여하는 비중은 균등하지 않다. 손의 기능적 우세 성이 존재하듯이, 시각 계통에도 주도적으로 사용되는 ‘우세안(Dominant eye)’이 존재한다. 우세안의 개념은 1593년 지오바니 바티스타 델라 포르타에 의해 최초로 기술된 이래, 로젠바하 등에 의해 체계적인 검사법이 정 립되었다.3)
우세안은 시야 우세안(sighting dominant eye), 감 각 우세안(sensory dominant eye), 운동 우세안(motor dominant eye)으로 분류된다.4) 이러한 분류는 우세안이 단일한 특성이 아니라 시각 정보를 처리하는 상황과 기전 에 따라 각기 다른 양상으로 나타날 수 있음을 시사한다. 우세안은 그 종류에 따라 임상적 활용도가 다르다. 시야 우세안은 양안 조절 균형 검사 시 양안 균형을 완벽하게 이룰 수 없는 경우 시야 우세안이 비우세안보다 조금 더 선명한 상을 갖도록 처방한다.5) 감각 우세안은 모노비전 콘택트렌즈의 처방 시 원거리 기준으로 처방하고 비우세안 은 근거리 기준으로 처방한다.6)
선행 연구4,7)에서 서로 다른 우세안 검사법을 이용하 여 검사 간 판정 결과를 비교하였고, 우세안과 비우세안 간의 굴절이상도가 유의한 상관성이 없다고 보고하였으 나, 다른 연구에서는 특정한 경향성을 제시하기도 한 다.4,8-10) 본 연구는 선행 연구11,12)에 보고된 다양한 검사 법들을 동일한 피검자들에게 적용하여 6가지 우세안 검 사법(홀인더카드법, 접안렌즈법, +렌즈블러링법, Worth 4 Dot 망막경쟁법, 폭주근점법, 프리즘 브레이크 판별 법) 간의 일치도와 독립성을 비교·평가하고자 한다. 나 아가 우세안 판정 결과와 우세손의 연관성을 분석하고, 6 가지 검사법에 따른 우세안과 비우세안의 굴절이상도를 비교 분석함으로써 굴절이상도가 우세안 결정에 미치는 영향을 규명하고자 한다.
Ⅱ. 대상 및 방법
1. 대상
본 연구는 전신질환, 안질환 및 굴절교정수술 경력이 없는 성인 30명(남 16명, 여 14명, 21.30±1.66세)을 대상으로 하였다. 젠더혁신 가이드라인을 준수하여 데이 터 분석을 통해 성별에 따른 편향성을 검토하였다. 모든 대상자에게 연구 목적과 검사 방법 및 절차에 대해 구두 와 서면으로 충분히 설명하였으며, 자발적인 동의를 얻 은 후 검사를 진행하였다.
2. 연구 방법
1) 굴절검사
자동안굴절계(HRK-8000A, Huvitz, Korea)를 이 용하여 타각적 굴절검사를 시행한 후, 포롭터(HDR- 9000, Huvitz, Korea)를 활용하여 원거리 자각적 굴절 검사를 실시하였다. 모든 우세안 검사는 피검자의 굴절 이상이 완전교정된 상태에서 진행되었다.
2) 우세안 검사
(1) 홀인더카드법
중앙에 직경 3cm의 구멍이 있는 카드를 양손으로 잡 게 한 후, 구멍을 통해 원거리 시표를 양안으로 주시하 도록 하였다. 이후 검사자가 피검자의 단안을 교대로 차 폐하였을 때, 시표가 사라지지 않고 그대로 보이는 눈을 우세안으로 판정하였다.
(2) 접안렌즈법
단안 주시가 요구되는 안광학 기기인 렌즈미터(LM-8, TOPCON, Japan)를 사용하게 하여, 이때 접안렌즈를 들 여다보는 눈을 우세안으로 판정하였다.
(3) +렌즈블러링법
양안 개방 상태에서 원거리 0.1 시표를 주시하게 한 후, +2.00D 렌즈를 단안에 교대로 가입하였다. 이때 시 표가 더 흐려 보이거나 시각적 불편감이 더 크게 나타나 는 눈을 우세안으로 판정하였다.
(4) Worth 4 Dot 망막경쟁법
적록필터를 착용하고 Worth 4 Dot 시표를 주시하게 한 후, 하단의 흰색 원이 어떤 색으로 인지되는지 확인 하였다. 원의 색이 적색으로 보이면 우안 우세, 녹색으 로 보이면 좌안 우세로 판정하였으며, 흰색으로 보이거 나 두 색이 번갈아 나타나는(투쟁 현상) 경우는 판정 불 능으로 간주하였다.
(5) 폭주근점법
정중선 40cm 거리의 시표(연필 끝)를 주시하게 한 후 눈앞으로 서서히 근접시켰을 때, 외측으로 이탈하지 않 고 양안의 폭주 상태를 유지하면서 주시를 끝까지 유지 하는 눈을 우세안으로 판정하였다.
(6) 프리즘 브레이크 판별법
40cm 거리의 시표를 주시하는 상태에서 양안에 동일 한 양의 기저외방(Base-out) 프리즘을 점진적으로 가입 하였다. 융합이 깨져 시표가 둘로 분리되는 순간에도 시 표의 주시를 유지하며 이탈하지 않는 눈을 우세안으로 판정하였다.
3) 우세손
우세손은 일상생활에서 주도적으로 사용하는 손을 기 준으로 문진을 통해 확인하였다. 식사 시 수저의 사용, 필기 시 필기도구의 사용 등 주요 일상 활동에서 우선적 으로 사용하는 손을 조사하여 우세손을 결정하였다.
4) 통계분석
통계분석은 SPSS 27.0(SPSS Inc., Chicago, IL, USA)을 사용하였다. 검사법 간 일치도는 코헨의 카파계 수(k)를 부트스트랩 기반 신뢰구간과 함께 산출하였고, 독립성 검정은 피셔의 정확검정(Fisher's exact test)을 이용하였다. 검사법별 우세안과 비우세안간의 굴절이상 도(구면 굴절력(S), 원주 굴절력(C), 등가구면 굴절력 (SE), J0, J45 차이는 대응표본 t-검정(Paired t-test) 을 이용하였다. Thibos와 Horner의 벡터 분석법을 이 용하여 각 눈의 원주 굴절력(C)을 다음 공식[J0=(− C/2)cos2α, J45=(−C/2)sin2α (C: 원주 굴절력, α=난 시축)]에 따라 계산하여 변환하였다. 통계분석의 유의수 준은 0.050 미만일 때 통계적으로 유의한 것으로 간주 하였다.
Ⅲ. 결 과
1. 성별에 따른 특성 차이 검토
본 연구 대상자 30명(남 16명, 여 14명)을 대상으로 성별에 따른 우세안 분포 및 굴절이상도의 차이를 검토 하였다. 분석 결과, 우세안 분포와 굴절이상도(S, C, SE, J0, J45)에서 남녀 간 통계적으로 유의한 차이가 관찰되지 않았다. 이에 따라 이후 분석은 전체 대상자를 통합하여 시행하였다(p>0.050).
2. 검사법별 빈도
우세안 검사와 우세손의 분포는 다음과 같다. 홀인더 카드법에서 우세안은 우안 17명(56.7%), 좌안 13명 (43.3%), 접안렌즈법에서 우세안은 우안 20명(66.7%), 좌안 10명(33.3%)이었다. +렌즈블러링법에서 우세안 은 우안 16명(53.3%), 좌안 13명(43.3%), 판정불가 1명(3.3%), W4D 망막경쟁법에서 우세안은 우안 4명 (13.3%), 좌안 12명(40%), 판정불가 14명(46.7%)으로 나타났다. 폭주근점법에서 우세안은 우안 13명(43.3%), 좌안 17명(56.7%), 프리즘 브레이크 판별법에서 우세안 은 우안 10명(33.3%), 좌안 17명(56.7%), 판정불가 3 명(10%)이었다. 우세손은 오른손 26명(86.7%), 왼손 4 명(13.3%)이었다(Table 1)(Fig. 1).
3. 검사법 간 일치도와 독립성
분석 대상은 6가지 우세안 검사법(홀인더카드법, 접 안렌즈법, +렌즈블러링법, W4D 망막경쟁법, 폭주근점 법, 프리즘 브레이크 판별법)과 우세손 검사이며, 이들 총 7가지 항목 간의 일치도와 독립성을 분석하였다.
검사법 간 일치율은 20.0%에서 83.3%의 범위를 보였고, 코헨카파계수(k)값은 –0.36에서 0.65의 범위를 보여 쌍별 일치율의 일관성이 작았다. 이 중 홀인더카드 법과 접안렌즈법(83.3%, k=0.65, 95% CI 0.35~0.92), 우세손과 접안렌즈법(80.0%, k=0.47, 95% CI 0.13~ 0.79), 우세손과 홀인더카드법(70.0%, k=0.33, 95% CI 0.08~0.63)의 3쌍에서만 95% CI가 0을 포함하지 않은 통계적으로 유의한 양의 일치도를 나타냈다.
반면, 접안렌즈법과 프리즘 브레이크 판별법(20%, k=–0.36, 95% CI –0.63~–0.07), 홀인더카드법과 프리 즘 브레이크 판별법(23.3%, k=–0.36, 95% CI –0.63~ –0.07)은 유의한 음의 일치도를 보여 검사법간 상이한 결과를 나타냈다. 나머지 쌍들의 일치율은 20.00~ 56.67%, k값은 –0.146~0.189의 범위로 나타났으며 통계적으로 유의하지 않았다. 감각 우세안 검사법인 + 렌즈블러링법과 W4D 망막경쟁법(20.0%, k=-0.08, 95% CI –0.25~0.09)은 일치도가 없었고 통계적으로 유의하지 않았다. 운동 우세안 검사법인 폭주근점법과 프리즘 브레이크 판별법(56.7%, k=0.19, CI –0.12~ 0.48)도 감각 우세안 검사법보단 일치도가 높았으나 k 값이 0.2 미만으로 거의 일치하지 않는 것으로 나타났 고, 통계적으로 유의하지 않았다(Table 2)(Fig. 2).
검사법 간 독립성 분석에서는 21쌍 중 5쌍에서 유의 한 연관성이 나타났다(p<0.050). 홀인더카드법과 접안 렌즈법(p<0.001), 우세손과 접안렌즈법(p=0.008), 우 세손과 홀인더카드법(p=0.026), 홀인더카드법과 프리즘 브레이크 판별법(p=0.007), 접안렌즈법과 프리즘 브레 이크 판별법(p=0.012)에서 유의한 연관성이 관찰되었 다. +렌즈블러링법과 W4D 망막경쟁법을 포함한 대부 분의 조합은 유의하지 않은 결과를 나타내었으며 다른 검사들과의 연관성이 낮은 것으로 확인되었다. 시야 우 세안 검사(홀인더카드법, 접안렌즈법)와 우세손 검사는 중등도 이상의 양의 일치도와 강한 연관성을 보인 반면, 프리즘 브레이크 판별법은 홀인더카드법, 접안렌즈법과 유의한 음의 일치도와 연관성을 보여 운동 우세안 판정 이 주시 우세안과 상반되게 나타나는 양상을 보였다 (Table 3).
4. 검사법별 우세안과 비우세안의 굴절이상도 분석
대상자의 평균 굴절이상도는 다음과 같다. 구면 굴절 력은 OD −3.29±3.59 D, OS −3.21±3.38 D였고, 원주 굴절력은 OD −0.98±0.86 D, OS −1.08±1.01 D로 나타났다. 등가구면 굴절력은 OD −3.78±3.68 D, OS –3.75±3.54 D였다. J0와 J45벡터값은 각각 OD 0.34±0.49 D, 0.08±0.25 D, OS 0.43±0.55 D, 0.01±0.24 D로 나타났다(Table 4).
6가지 우세안 검사법(홀인더카드법, 접안렌즈법, +렌 즈블러링법, W4D망막경쟁법, 프리즘 브레이크 판별법, 폭주근점법)으로 결정된 우세안과 비우세안의 굴절이상 도 차이를 비교하였다. 모든 검사법에서 우세안과 비우 세안 간의 등가구면 굴절력과 구면 굴절력은 통계적으로 유의한 차이는 관찰되지 않았다(p>0.050)(Table 5, 6). 원주 굴절력은 홀인더카드법과 접안렌즈법, 프리즘 브레 이크 판별법에서 통계적으로 유의한 차이가 있었고 (p<0.050), 나머지 검사법에서는 유의한 차이가 없었다 (Table 7). 홀인더카드법에서 원주 굴절력은 우세안 – 0.88±0.87 D, 비우세안 –1.18±0.97 D로 우세안의 원 주 굴절력이 유의하게 작았고, 접안렌즈법에서도 우세안 –0.88±0.82 D, 비우세안 –1.17±1.02 D로 우세안의 원주 굴절력이 유의하게 작았다. 시야 우세안 검사법에 서 우세안으로 규정된 눈의 원주 굴절력이 비우세안보다 유의하게 작은 경향을 보였다. 프리즘 브레이크 판별법 에서는 우세안의 원주 굴절력은 –1.22±1.07 D, 비우세 안은 –0.95±0.83 D로 우세안에서 원주굴절력이 유의하 게 크게 나타났다. J0와 J45 벡터값은 우세안과 비우세 안 간 유의한 차이가 관찰되지 않았다(p>0.050)(Table 8)(Table 9).
Ⅳ. 고 찰
시야 우세안 검사(홀인더카드법, 접안렌즈법)와 우세 손은 높은 일치도와 연관성을 보이며, 세 검사간 밀접한 상호 연관성이 존재하는 것으로 판단된다. 홀인더카드법 과 접안렌즈법은 Ryu 등4)의 연구와 같이 높은 일치도를 보여, 단안 주시 시에도 양안 주시 우세안이 주로 사용 됨을 확인하였다. 동일 피검자에서 일관되게 같은 눈이 우세안으로 판정되는 것으로 관찰되었다.
감각 우세안은 시야 우세안, 운동 우세안과 낮은 일치 도를 보였다. 감각 우세안(+렌즈블러링법, W4D 망막경 쟁법)은 다른 검사법 및 감각 우세안 간의 일치도와 독 립성 분석결과 50% 이하의 일치율과 0.08 이하의 k값 및 유의하지 않은 연관성을 보였다. García-Pérez 등 14)은 감각 우세안이 단일한 생리적 특성이 아니라 양안 시각 처리 과정에서 서로 다른 감각 기전들을 반영하는 복합적 개념이며, 검사 과제와 시 자극의 종류 및 조건 에 따라 우세안 판정이 일관적이지 않고 일치도가 낮을 수 있다고 보고하였다. 본 연구에서도 감각 우세안 검사 (+렌즈블러링법, W4D 망막경쟁법) 간 일치도가 낮게 나타났다. 임상에서 널리 사용하는 감각 우세안 검사도 이와 비슷한 양상이 나타날 수 있음을 확인하였다. +렌 즈블러링법과 W4D 망막경쟁법이 각각 광학적 흐림 민 감도, 망막 억제·경쟁 메커니즘이라는 서로 다른 기전 을 반영하여 일치도가 낮게 나타난 것으로 해석된다. W4D 망막경쟁법은 46.7%(30명 중 14명)이 판정불가였 으며, 이는 García-Pérez 등14)의 연구결과와 유사하였 고 Qiu 등15)의 연구에서 완전교정 시 판정불가 비율이 20%였다는 결과와도 유사하였다. W4D검사의 기전인 양안 망막경쟁이 한쪽으로 뚜렷이 치우치지 않을 시 우 세안의 판정 불가가 나온 것으로 판단된다.
Jung 등5)의 연구결과는 시야 우세안 검사(홀인더카 드법)와 운동 우세안 검사(폭주근점검사법) 간 82.5%의 높은 일치율을 보였고, Almasi 등16)의 연구결과는 홀인 더카드법과 NPC법의 유의미한 연관성을 보였다고 하였 다. 본 연구의 운동 우세안 검사(폭주근점법, 프리즘 브 레이크 판별법) 간의 결과는 56.7% 일치율과 k=0.19의 유의하지 않은 일치율을 나타냈다. 운동 우세안은 시야 우세안 및 감각 우세안과도 대부분 50% 이하의 일치율 과 0.07 이하의 k값을 나타냈다. 프리즘 브레이크 판별 법은 홀인더카드 검사 및 접안렌즈 검사와 유의한 음의 연관성을 가져 우세안의 방향이 반대로 나오는 경향이 있었다. 운동 우세안 검사법인 폭주근점법과 프리즘 브 레이크 판별법은 변동성이 높고 재현성이 낮은 특성으로 인해 이번 연구결과에서 다른 검사법들과 일치도가 낮게 나온 것으로 판단된다.
본 연구는 대상자 수가 30명으로 적어, 검사법 간 독 립성 분석에서 통계적 가정의 충족 여부를 고려하였다. 대부분의 교차분석에서 기대빈도 5 미만인 셀이 전체의 20%를 초과하여 카이제곱 검정 결과를 그대로 해석하기 에는 제한이 있었다. 이에 Fisher의 정확검정을 적용하 여 연관성을 재평가하였다. 그 결과, 폭주근점법과 프리 즘 브레이크 판별법 간의 관계는 유의수준에 미치지 못 하였고(p=0.069), 그 외 비교에서는 유의성 판단의 뚜 렷한 변화가 관찰되지 않았다.
6가지 우세안 검사법과 우세손 간 관계를 보다 종합적 으로 해석하기 위해 독립성 검정(Fisher's exact test)과 일치도 분석(Cohen's kappa)을 함께 적용하였다. 독립 성 검정은 두 검사 결과 간 통계적 연관성의 유무를 평가 하며, 일치도 분석은 실제 판정 결과의 일치 정도와 방향 성을 보여주었다. 따라서 두 분석의 병행은 검사법 간 관 계를 보다 다각적으로 이해하는 데 유용하였다.
우세안과 비우세안간의 굴절이상 비교의 경우, Linke 등8)의 연구결과는 홀인더카드법에서 유의하게 우세안이 비우세안보다 등가구면 굴절력, 원주 굴절력, J0값이 유 의하게 작다고 하였다. 본 연구에서는 우세안과 비우세 안 간 구면 굴절력과 등가구면 굴절력에는 유의한 차이 가 관찰되지 않았고, 시야 우세안 검사법(홀인더카드법 과 접안렌즈법)에서 원주 굴절력만 유의하게 우세안이 비우세안보다 유의하게 작게 나타났다. 이런 결과는 시 야 우세안이 상의 광학적 품질과 관련이 있는 것으로 생 각된다. 즉, 양안 중 상대적으로 난시도가 낮아 상의 선 명도가 우수한 눈이 시야 우세안으로 선택될 가능성이 높은 것으로 판단된다. 반대로 프리즘 브레이크 판별법 에서는 우세안의 원주 굴절력이 비우세안보다 유의미하 게 컸다. J0, J45 벡터 값에서도 모든 검사법에서 유의 한 차이는 관찰되지 않았다. J0는 시야 우세안(홀인더카 드, 접안렌즈법)에선 비우세안이 약간 큰 경향을 보였 고, J45는 홀인더카드법에선 비우세안이, 접안렌즈법에 선 우세안이 약간 큰 경향을 보였다. 본 연구의 피검자 대부분이 직난시 성분이 많고 사난시 성분이 적어 차후 사난시가 많은 대상자들을 포함한 연구가 필요할 것으로 보인다.
본 연구는 20대 초반(평균 21.30±1.66세) 성인만을 대상으로 하였으므로, 연구 결과를 전 연령층으로 일반 화하기에는 한계가 있다. 젊은 연령층은 노년층에 비해 조절력이 풍부하여 우세안 검사시 조절이 개입될 가능성 이 높으며, 특히 +렌즈블러링법, 폭주근점법등에서 흐 림에 대한 조절반응이나, 조절성폭주등이 일부 개입될 여지가 있어 검사 결과에 영향을 미쳤을 가능성이 있다.
Ⅴ. 결 론
본 연구는 성인 30명을 대상으로 6가지 우세안 검사 법과 우세손 검사를 시행하여 검사 기전에 따른 판정 결 과의 일치도와 굴절이상도의 상관성을 분석하였으며, 다 음과 같은 결론을 도출하였다.
첫째, 우세안의 판정 결과는 검사 방법 및 기전에 따 라 상이하게 나타날 수 있음을 확인하였다. 시야 우세안 검사(홀인더카드법, 접안렌즈법)와 우세손은 통계적으로 유의한 높은 일치도와 연관성을 나타내어 신체의 편측성 과 밀접한 관련이 있음을 보여주었다. 반면, 감각 우세 안 검사와 운동 우세안 검사는 시야 우세안 및 상호 간 에 낮은 일치율을 보이거나 서로 다른 방향성을 나타냈 다. 이는 각 우세안이 단일한특성이 아니라, 시야 우세 안은 단안 주시와 조준 선호, 감각 우세안은 흐림 민감 도와 망막 경쟁, 운동 우세안은 융합 유지와 안위 조절 과 같은 서로 다른 시각 처리 기전을 반영하기 때문으로 해석된다. 따라서 검사법 간 차이는 각 검사법이 우세안 의 서로 다른 기능적 측면을 평가한 결과로 독립적인 시 각 처리 기전을 반영하고 있음을 시사한다.
둘째, 굴절이상도는 우세안의 결정에 유의미한 영향 을 미치는 요인 중 하나임이 규명되었다. 시야 우세안의 경우 비우세안에 비해 원주 굴절력이 유의하게 작았는 데, 이는 망막 상의 선명도가 우수한 눈이 주시안으로 선택될 가능성이 높음을 의미한다. 그러나 프리즘 브레 이크 판별법과 같은 운동 우세안 검사에서는 상반된 경 향이 관찰되었으며, 이는 운동 우세안이 광학적 품질보 다는 양안 정렬 유지, 융합 유지와 같은 기능적 요인에 더 크게 의존하기 때문으로 판단된다.
셋째, 임상 실무에서 우세안 판정 시 특정 검사법 하 나를 절대적 기준으로 삼기보다, 처방 목적에 부합하는 최적의 검사법을 선택해야 한다. 모노비전 처방 시에는 감각 우세안 검사를 시행하여 우세안을 원거리기준으로 교정하고, 양안 조절 균형 검사 시에는 시야 우세안 검 사를 시행하여 우세안이 비우세안보다 조금더 선명한 상 을 갖도록 처방하여야 한다. 사위 교정을 위한 프리즘 처방에서는 운동 우세안 검사가 양안 정렬과 융합 유지 특성을 이해하는 참고 자료로 활용될 수 있으나, 실제 처방은 우세안 여부만으로 결정하기보다 사위 상태와 임 상 증상을 종합적으로 고려하여 이루어져야 한다. 또한 운동 우세안 정보는 시기능훈련 계획 수립 시에도 보조 적으로 활용될 수 있다. 다만 운동 우세안 검사는 검사 간 변동성이 크므로 단독 기준보다는 사위 검사, 융합여 력 검사, 조절기능 검사와 함께 종합적으로 해석하는 것 이 적절하다. W4D 망막경쟁법은 높은 판정불가율 (46.7%)을 보여 양안 간 감각적 망막 경쟁 양상을 보조 적으로 파악하는 데에는 의미가 있으나 단독 검사만으로 임상적 판단을 내리기에는 제약이 있어 다른 감각 우세 안 검사방법인 +렌즈 블러링법과 병행할 필요가 있다.
본 연구는 동일 피검자를 대상으로 시야, 감각, 운동 우세안을 아우르는 다양한 검사법의 차이를 비교 분석했 다는 점에서 기초 자료로서 큰 가치가 있다. 향후 연구 에서는 표본 수와 연령대를 확대하고, 원시, 도난시, 사 난시 등 다양한 굴절 상태를 가진 대상자를 포함하여 연 구 범위를 확장할 필요가 있다. 또한, 객관적인 측정 장 비를 활용한 정량적 분석을 도입함으로써 우세안 판정의 신뢰도를 높이고, 우세안의 생리적 기전을 보다 정교하 게 규명하는 후속 연구가 지속되어야 할 것이다.
